Rehabilitación del paciente con atrofia maxilar posterior con prótesis removible soportada por cuatro implantes. Una alternativa exitosa y accesible
Introducción
El envejecimiento es un proceso irreversible. El ser humano ha de tener la capacidad de aceptar una serie de cambios que afectan tanto a su aspecto biológico como al psicológico. Pero asumir este cambio no es lo mismo que aceptar un deterioro. En el siglo pasado, el edentulismo formaba parte del proceso de envejecimiento de la cavidad oral. Las mayores modificaciones que sufrimos con la pérdida de dientes son la estética facial, la masticación y la fonación.
La posibilidad de sustituir dientes perdidos por estructuras protésicas sobre implantes ha representado una revolución en el tratamiento de los pacientes totalmente desdentados o edéntulos1-5.
Cuando hay que rehabilitar un paciente desdentado total existen tres opciones prostodóncicas: la primera consiste en una prótesis removible convencional, la segunda es una prótesis soportada/retenida por implantes, y la tercera se refiere a una rehabilitación fija con implantes6-9.
La primera hipótesis de rehabilitación presenta un alto grado de dificultad de adaptación y una gran insatisfacción, lo que conlleva que a un gran número de pacientes se les considere como inválidos orales10-15. Esta dificultad de adaptación se debe a un soporte del hueso residual muy reducido que se recubre por una mucosa fina, acompañado por patrones neuromusculares muy desfavorables16-17.
El tratamiento con implantes mejora, sin duda, la función oral de nuestros pacientes, pero existen consideraciones que hemos de tener en cuenta, especialmente en pacientes de edad avanzada.
El estado general de la salud de los pacientes juega un papel primordial, a pesar de que las contraindicaciones absolutas en el tratamiento con implantes son cada vez menores. Otro gran dilema de estos pacientes es la capacidad de mantener en el tiempo los implantes, debido a la evolución de su enfermedad o a cualquier tipo de futura complicación de la misma18. Por eso, la colocación de implantes no tiene como base sólo su inserción, sino también la capacidad de mantenerlos en el tiempo, por lo que la relación entre oseointegración y el estado sistémico del paciente son permanentes y con capacidad de modificación19.
La edad del paciente no constituye una contraindicación en la colocación de los implantes, pero su estado de salud y su capacidad de mantenerlos tienen que ser extremadamente valorados20-21.
Diversos estudios consideran que cualquier enfermedad considerada como controlada no afecta a la tasa de éxito de los implantes22-23. Una de las enfermedades con contraindicación absoluta para la colocación de los implantes es la enfermedad mental crónica24-25.
Existen esencialmente dos factores que afectan directamente a la selección del plan de tratamiento: el hueso remanente y la posibilidad económica del paciente, afectando esta última muchas veces de forma tangencial. El factor económico tiene un fuerte impacto en la vida cotidiana. La crisis que atravesamos lleva a los pacientes a optar por tratamientos más económicos.
La valoración de la cantidad y la calidad de hueso disponible que proporciona un soporte adecuado para la colocación de los implantes es fundamental para definir cómo rehabilitar a nuestros pacientes, siendo la tomografía de haz cónico (TAC) el mejor medio de diagnóstico26-29. Este método radiológico es valioso en pacientes edéntulos, ya que permite evaluar con gran precisión los procesos de atrofia del maxilar, a través de imágenes seccionales y mediciones reales del maxilar remanente26-29.
El proceso de reabsorción en el maxilar superior es más evidente en el sector posterior, obligándonos a colocar los implantes sólo en la zona anterior, evitando así técnicas quirúrgicas más complejas y costosas como la elevación del seno maxilar30. Además, el hueso en la región posterior maxilar suele tener una baja calidad ósea, lo que muchas veces dificulta obtener una buena estabilidad primaria y conlleva, por lo tanto, el fracaso de la oseointegración. La cortical residual tiene distintas alturas, siendo la elección de la longitud de los implantes extremadamente importante.
Algunos autores defienden el uso de implantes de 12 mm, aludiendo a que la utilización de medidas inferiores puede presentar complicaciones31-32.
Existen estudios que demuestran el fracaso de los implantes debido a su longitud. Los implantes cortos (6-8 mm) presentan mayor tasa de fracaso; esto sucede con más frecuencia en el maxilar, debido a que el hueso es más poroso y menos compacto33.
El número de implantes tiene un papel fundamental en la rehabilitación con sobredentaduras.
Es necesario realizar algunas consideraciones: el número mínimo de implantes recomendable para soportar una prótesis es cuatro y deben estar distribuidos a lo largo de la maxila, y entre dos y cuatro implantes en la mandíbula. A pesar de esto, los pacientes desdentados prefieren una prótesis fija a una removible.
La evaluación prostodóncica tiene que ser hecha previamente a la inserción de los implantes, estando directamente relacionada con las condiciones anatómicas y morfológicas.
Muchos pacientes geriátricos acuden a la consulta con dientes periodontalmente muy afectados, donde el tratamiento conservador no tiene lugar. En estos casos la extracción es la hipótesis de tratamiento. Después de la extracción de un diente ocurren cambios, tales como una reducción de 5 a 7 mm de anchura después de un periodo de 6 a 12 meses, representando así casi un 50% de la anchura alveolar inicial. Los mayores cambios se producen en los primeros cuatro meses de cicatrización. También existe una reabsorción en el sentido apicocoronal, con una reducción de 2 a 4,5 mm de altura34-36.
Las sobredentaduras implantosoportadas permiten una unión directa de la prótesis a los implantes y la transmisión de las fuerzas de los dientes artificiales al maxilar, asegurando una estabilidad de la prótesis, así como una disminución del riesgo de traumatismo sobre los tejidos blandos, aumentando de este modo la calidad de vida de nuestros pacientes.
La atrofia maxilar es uno de los mayores desafíos en la implantología. La rehabilitación con una sobredentadura con base acrílica sobre implantes puede proporcionar una buena opción terapéutica, especialmente cuando toca corregir el soporte de los tejidos vestibulares. El fácil acceso a la higiene oral por parte de los pacientes adultos de edad avanzada constituye una gran ventaja para las sobredentaduras soportadas por implantes.
El propósito del presente caso clínico fue tratar un paciente de edad avanzada portador de una prótesis removible retenida en los dos incisivos centrales superiores. Los dientes presentan movilidad, ocasionando la inestabilidad de la prótesis que afectaba a la calidad de vida del paciente. Se decide hacer un diagnóstico radiográfico hecho por una tomografía computarizada de haz cónico.
Tras el diagnóstico, se observó una altura y una anchura óseas aceptables para la colocación de implantes sólo en la zona anterior de la maxila. En la parte posterior existe una altura ósea inferior a 5 mm, por lo que se descarta la posibilidad de colocar implantes. Antes de tomar una decisión del tratamiento a realizar se consideró una serie de factores diagnósticos (salud oral y general) y radiográficos. Dado que la cantidad y la calidad óseas eran aceptables en la parte anterior de la maxila, se decide colocar cuatro implantes de conexión interna Galimplant®.
Posteriormente, se respetaron los tiempos de cicatrización según Brånemark. A los seis meses se hicieron las impresiones y se colocaron pilares Overdent. Se realizó la colocación de las tapas y las respectivas gomas en la prótesis removible con acrílico autopolimerizable en la clínica.
Caso clínico
Un varón de 63 años, con hipertensión arterial controlada, acudió a la consulta solicitando una solución para la inestabilidad de su prótesis superior. El paciente refiere que la movilidad de los dos incisivos centrales superiores le provoca una gran inestabilidad de su prótesis (figs. 1 y 2).
Tras un correcto diagnóstico clínico y radiológico, se decide, junto con el paciente, colocar una prótesis acrílica superior soportada por cuatro implantes (figs. 3 y 4).
Se inició la cirugía con la extracción de los dientes 11 y 21 (figs. 5 y 6). La opción de extraer los dientes se debió a la movilidad de grado III. Después de la extracción, se hizo una incisión a la altura del reborde alveolar del primer y segundo cuadrantes. Una vez despegada la incisión, se inicia el proceso de fresado según el protocolo Galimplant en función de la longitud y el diámetro de los implantes (figs. 7 y 8).
Los implantes se planifican en el software Galimplant® 3D y se colocan según la calidad y la cantidad óseas, que solamente están presentes en la zona anterior. La parte posterior presenta una reabsorción ósea que haría necesaria una elevación de seno para la colocación de los implantes. Dado que el paciente no quería someterse a una cirugía más compleja, la hipótesis de la elevación del seno se descartó.
Una vez realizados los lechos implantarios, se insertaron cuatro implantes, de 4 x 12 mm y conexión interna (figs. 9 y 10). Se consiguió la buena estabilidad primaria de todos los implantes. Tras insertar los implantes, se colocan sus respectivas tapas de cierre y se sutura (fig. 11).
Pasados seis meses, iniciamos el proceso de rehabilitación. Realizamos las impresiones y un registro de mordida y se pide al laboratorio una prótesis acrílica superior con la ausencia de acrílico en las zonas de retención, que corresponden a las tapas del Overdent.
Se colocaron los cuatro pilares Overdent, de 3 mm de altura. Después del torque a 30 Ncm (figs.12 y 13), se incorporaron los anillos separadores, que evitan el contacto del acrílico hecho en la clínica al cuerpo del implante con las respectivas tapas metálicas y los retenedores (figs.14-16). A continuación, se manipula el acrílico hasta conseguir una textura idónea para la colocación de esta resina en las zonas de retención (fig. 17). Se coloca en la boca y se espera el tiempo de fraguado de la resina. Esta técnica directa permite una mayor precisión y retención a los pilares Overdent. Después del fraguado, las tapas y los retenedores quedan incluidos en la prótesis (figs. 18 y 19).
A los 12 meses de la carga, no había alteraciones de los tejidos periimplantarios y la radiografía panorámica de control no mostró ninguna pérdida ósea. El grado de satisfacción del paciente con el tratamiento implantológico que soporta su prótesis fue muy positivo (figs. 20-23).
Discusión
En la rehabilitación de maxilares atróficos, la técnica de colocación de una prótesis removible soportada por cuatro implantes posibilita una rehabilitación del paciente sin necesidad de realizar tratamientos más complejos, tales como la técnica de elevación del seno, consiguiendo una buena estabilidad de nuestras prótesis, cambiando así el grado de dificultad de adaptación de las prótesis completas removibles.
La condición física de nuestros pacientes es primordial y las condiciones generales sistémicas son cada vez más provisionales.
En 2010, Lee HJ realizó un estudio en el que valoró los resultados del tratamiento con implantes en pacientes coreanos mayores de 70 años, donde el 82,8% presentaba enfermedades sistémicas. El éxito del tratamiento después de un periodo de 32,7 meses fue del 95%, lo que confirma que, si la enfermedad sistémica está controlada, ésta no afecta a la tasa de éxito22.
Pese a todo esto, existen estudios que demuestran que en estos pacientes la tasa de éxito es menor19.
La edad del paciente no indica su estado funcional, pero su estado físico, mental y social tienen que evaluarse de forma exhaustiva37.
Una gran limitación a la hora de colocar los implantes es la capacidad de los pacientes para realizar un correcto mantenimiento posterior al tratamiento realizado15. Otro gran desafío es el protocolo de carga inmediata o diferida con una prótesis provisional. Existen estudios que dicen que tras la fase quirúrgica, durante dos o tres semanas, no se debe usar ninguna prótesis provisional. Pasado este tiempo, se debe realizar un acondicionamiento de la prótesis para evitar los traumatismos37.
Según Brånemark, el protocolo quirúrgico en dos fases lleva a una mayor tasa de éxito1,3,38. Para reafirmar el protocolo de Brånemark, existen estudios realizados en los últimos 20 años que demuestran que los implantes realizados en dos fases tienen un éxito de más del 90%, siendo las mayores causas de fracaso la periimplantitis, el hueso de pobre calidad y una incorrecta carga de los implantes1,3,38,39.
Conclusiones
El aspecto más importante del tratamiento del paciente con sobredentadura soportada con implantes es el beneficio global sobre la calidad de vida que esta terapia proporciona al paciente, incrementado el bienestar psicológico y social que ha estado deteriorado durante muchos años en los pacientes insatisfechos con las prótesis completas convencionales.
Fecha y lugar de celebración: Del 26 al 29 de noviembre, en Barcelona.
Organizador: SEPA.
Evidencia científica y excelencia clínica se conjugan en este próximo encuentro, que continuará con su expansión y apertura internacional, con prácticamente todas las sesiones disponibles en castellano y en inglés. Tendrá lugar en el Centro Internacional de Convenciones de Barcelona (CCIB), un recinto con las infraestructuras necesarias para acoger a más de 4.000 profesionales de todo el mundo.
Entre lo mucho que ya hay confirmado, destaca la participación de figuras relevantes a nivel mundial, como Istvan Urban, que abrirá el congreso en una sesión donde se ofrecerán dos cirugías de regeneración ósea vertical y horizontal; en concreto, mostrará de forma práctica como utiliza membranas reabsorbibles. El ya clásico Simposio de Perio Clínica o los simposios conjuntos con sociedades científicas de referencia en Odontología son otros argumentos científicos de peso en un congreso que volverá a apostar por temas clínicos, por sesiones prácticas y con un marcado carácter interdisciplinar…todo ello sin olvidar temas cruciales de prevención e higiene, así como los contenidos propios de Sepa Gestión, con aportaciones novedosas en ámbitos tales como la comunicación y fidelización del paciente.
Entre otros temas, se abordarán enfoques emergentes en el diagnóstico periodontal, el tratamiento actual de las recesiones en los implantes, la prevención de complicaciones en regeneración ósea, el poder de la regeneración periodontal, los pros y contras en el tratamiento con colgajo, las novedades en regeneración tisular o el uso de antisépticos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales y periimplantarias. No faltarán consejos clínicos para el manejo de la periodontitis, así como simposios sobre el cuidado de la salud bucal desde la preconcepción hasta la adolescencia o sobre las utilidades de la inteligencia artificial en la prevención y control de las enfermedades periodontales. En el ámbito de la higiene y prevención, se hablará sobre la dieta como eje para promover la salud bucal, la ciencia al servicio de la salud bucal o el compromiso ineludible con la prevención del cáncer oral, entre otros muchos.
Fecha y lugar: XIII edición 2025/28. Sevilla (inicio septiembre 2025).
Organizador: Instituto IDEOD - Universidad Antonio de Nebrija (NFC).
Acreditaciones: Formación permanente 180 ECTS. Certificación Invisalign incluida.
Dirigido por el Prof. Enrique Solano. Programa a tiempo parcial, compatible con la agenda profesional. 11 módulos anuales de una semana de duración. Incluye completo silabus actualizado, ortodoncia digital e interdisciplinar, prácticas con pacientes desde el primer año, tutorización de casos externos de los alumnos y estancia clínica de una semana con el equipo del Dr. Solano.
Más información: info@institutoideod.es / Tel. 659 862 391
Fecha y lugar de celebración: 13 de junio, en Barcelona.
Organizador: FSCOE.
El objetivo del IV Simposio de Bruxismo y ATM es buscar una actualización de los temas relacionados con la patología de la ATM y el dolor orofacial que tanto afecta a la sociedad actual, sea en la población adulta o infantil. La formación se desarrollará el 13 de junio en la sede de la Societat Catalana d'Odontologia i Estomatologia.
Programa:
Presentación. Dr. Javier Bara Casaus.
Dispositivos intraorales para el tratamiento de la Disfunción Craneomandibular y el Bruxismo. Dr. Eduardo Vázquez.
Diagnóstico de la disfunción temporomandibular con aparatología digital. Dr. Sebastián Lobos Grimaldi.
Fabricación de férula de descarga “on site”. Dra. Sara Sabrià.
Rehabilitación oclusal en pacientes bruxistas con disfunción. Dr. Ernest Mallat i Callís.
Fisioterapia y osteopatía en la disfunción de la ATM. Cristian Justribó Manión.
Psicoterapia y Mindfulness. Dr. Miguel Garritz.
Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la disfunción de ATM. Dra. Lourdes Maniegas Lozano.
Artroscopia y prótesis de ATM. Dr. Rafael Martín Granizo López.
Bruxismo. La gran pandemia del siglo XXI. ¿Qué está sucediendo?. ¿Cómo afecta a los niños y a los jóvenes? Dra. Claudia Restrepo.
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