Rehabilitación del desdentado total con prótesis híbridas: Cad-Cam y recubrimiento con nanocomposites. A propósito de un caso
Resumen
Los implantes dentales son la principal opción de tratamiento para la rehabilitación protésica de pacientes totalmente desdentados, teniendo en la literatura científica unos porcentajes de supervivencia clínica muy elevados. La rehabilitación protésica del paciente desdentado total con prótesis híbridas presenta muy buenos resultados clínicos a largo plazo; sin embargo, se describen distintas complicaciones tanto mecánicas como biológicas. En la actualidad, las tecnologías Cad-Cam nos permiten utilizar una gran variedad de materiales para la fabricación de prótesis híbridas. En el presente artículo se describe un caso clínico en el que se confeccionaron dos prótesis híbridas fabricadas mediante tecnología Cad-Cam combinada con el uso de nuevos materiales de recubrimiento plástico (nanocomposites), con el fin de optimizar las características estéticas de nuestras prótesis y disminuir las posibles complicaciones mecánicas y biológicas asociadas al uso de este tipo de prótesis.
Introducción
La rehabilitación protésica del paciente desdentado total mediante el uso de prótesis fija sobre implantes ha demostrado ser una opción de tratamiento con unos altos niveles de supervivencia clínica a largo plazo1, con la que se logra una importante mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Uno de los tipos de prótesis utilizados en estas rehabilitaciones son las prótesis híbridas sobre implantes, las cuales fueron descritas por Lundqvist y Carlsson1 como una prótesis en la que los dientes y la estructura metálica están unidas por una resina acrílica. Normalmente, entendemos por una prótesis híbrida aquella que no sólo repone los dientes ausentes, sino también los tejidos blandos y duros en aquellos casos en los que existe una reabsorción ósea avanzada2. En la literatura científica se han descrito valores de supervivencia clínica de este tipo de prótesis de alrededor de un 92% en periodos de observación de 15 años. A pesar de estos buenos resultados, se puede afirmar que la prevalencia de complicaciones después de realizar rehabilitaciones con prótesis híbridas sobre implantes es alta3. Se pueden encontrar diferentes artículos describiendo la prevalencia y los tipos de complicaciones, aunque se hace dificultoso comparar los resultados y afirmar cuál es frecuente o no. Algunas de las complicaciones asociadas al uso de prótesis híbridas que aborda la literatura científica son: la fractura de los dientes de acrílico, la de los tornillos de retención, los problemas fonéticos, la mucositis, la periimplantitis, la pérdida de la osteointegración y la disminución de la retención3.
La mayoría de los autores describe como complicación más frecuente la fractura de los dientes de acrílico. Diferentes estudios4,5 muestran que puede deberse a una mala unión del material de recubrimiento con la subestructura metálica, así como a un inadecuado diseño de la subestructura, que no favorece a la retención de estos materiales. Además, se puede afirmar que la mayoría de estas complicaciones puede deberse a un incorrecto ajuste de la estructura protésica sobre los implantes.
El correcto ajuste de la estructura es uno de los objetivos a conseguir en la realización de una prótesis sobre implantes, y las técnicas de fabricación pueden influir en la obtención de un ajuste pasivo adecuado. Tradicionalmente, las estructuras de estas prótesis se han fabricado mediante técnicas de colado que, si bien son suficientemente fiables en tramos discretos (cuatro piezas) para prótesis cementadas, resultan menos fiables y complejas cuando se requieren grandes estructuras atornilladas. Esto ha dado lugar a la utilización, por ejemplo, de colados por secciones, para minimizar la contracción que sufre el metal al enfriarse, y la unión de dichas secciones mediante soldadura, actualmente láser, para mejorar el ajuste3,6. En los últimos 20 años, las técnicas de diseño y fabricación asistidas por ordenador, también conocidas como Cad-Cam, se han ido imponiendo frente a las técnicas de colado en la fabricación de estructuras protésicas para prótesis híbridas, debido a sus reducidos tiempos de trabajo y al ajuste de las estructuras. Dentro de estas nuevas técnicas, podemos encontrar aquellas en las que la fabricación de la estructura se realiza a partir del mecanizado de un disco metálico o bien mediante procesos de sinterizado láser. En la producción del fresado del titanio encontramos la ventaja de ser una técnica con muy alta precisión y relativa facilidad de producción, a pesar de que el terminado/pulido manual es todavía necesario7,8.
Por otro lado, los materiales acrílicos en base a polimetil metacrilato (PMMA), que se utilizan generalmente en el recubrimiento de estas prótesis, no tienen una adecuada unión a las subestructuras metálicas. Es por ello que se han desarrollado materiales de recubrimiento, como es el caso de los nanocomposites combinados con carillas anatómicas de PMMA, con el fin de disminuir el número de complicaciones protésicas, como por ejemplo la fractura de los dientes de acrílico. Tradicionalmente se podían clasificar los distintos tipos de resinas compuestas en composites híbridos y microrrellenos, pero actualmente se ha introducido un nuevo grupo de resinas que contienen unas partículas de nanorelleno. Los composites de nanorrelleno están formados por dos tipos de partículas, que se distinguen en función del tamaño de la misma (de 1 a 100 nanómetros) y se diferencian de las resinas del tipo híbrido en que éstas contienen partículas de vidrio y de nanorelleno en su forma prepolimerizada. Dentro de los composites de nanorrelleno se pueden encontrar distintos tipos de partículas, como el sílice, la zirconia-sílice, el silicato nanofibrilar, la alúmina, el etóxido de tántalo y el óxido de titanio. Estas partículas se pueden encontrar en los composites como únicas o en combinación con otros tipos de relleno9,10.
El objetivo de este artículo es describir la confección de dos prótesis híbridas en las que se utilizaron nuevos diseños para la fabricación de las estructuras protésicas mediante la técnica de fresado y materiales de recubrimiento de última generación (nanocomposites), para la rehabilitación de un paciente joven desdentado total bimaxilar.
Caso clínico
Un paciente de 39 años acude a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, remitido por el Servicio de Cirugía Bucal e Implantología, para la rehabilitación protésica de ocho implantes maxilares (Bone Level, Straumann, Basel, Suiza) y seis implantes mandibulares (Tissue Level, Straumann) (fig. 1). Tras las exploraciones intraoral y extraoral, se puso de manifiesto que la cantidad de soporte labial y el acceso a la higiene, sin penalizar la estética, permitían la rehabilitación mediante dos prótesis híbridas (fig. 2).
En primer lugar, se tomaron unas impresiones preliminares con un material elastómero (fig. 3, a-b) para la fabricación de una férula rígida de resina autopolimerizable (Probase, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtestein), con la que poder llevar a cabo una segunda impresión con una técnica de cubeta abierta (fig. 3, c-d) para obtener un modelo de trabajo preciso. Para evaluar la exactitud de estos modelos, se diseñaron dos férulas de comprobación mediante una aplicación Cad (Exocad-Dental Cad, Exocad, Darmstadt, Alemania) y se fresaron en aluminio (fig. 4, a-c). El ajuste de la férula de comprobación se valoró mediante presión digital alternativa, el test del tornillo único (test de Sheffield) y el de resistencia del tornillo, verificando por parte de dos clínicos el correcto ajuste de la estructuras (fig. 4d). En la misma cita se realizó una prueba de dientes para evaluar los patrones estéticos (fig 5). La prueba de dientes y los modelos de trabajo se escanearon en un escáner extraoral (iScan, Imetric, Dent Armada, Suiza), obteniendo dos archivos STL que se fusionaron mediante una función best fit, para realizar el diseño de las estructuras en función de la posición de los dientes (diseño anatómico) (fig. 6, a-b). La superficie de ambas estructuras protésicas se diseñaron en malla o “telaraña”, para conferir una mayor retención mecánica al material de recubrimiento (fig. 6. c-d). Una vez diseñadas las estructuras definitivas, se pasó a su fabricación a partir de un disco de titanio de grado 5 (Ukamed, Alemania) mediante una técnica de arranque de virutas con una máquina de fresado de cinco ejes (Mykron 400 HSU) (fig. 7).
Tras la producción de las estructuras definitivas, se pasó a la aplicación del material de recubrimiento (Novo.lign, Bredent) (fig. 8). Se eligió un nuevo material de nanocomposites (Crea.lign, Bredent) con un sistema de aplicación por capas. Para poder utilizarlo es necesario seguir varios pasos. En primer lugar, se requirió el arenado de la estructura (con partículas de óxido de aluminio de un tamaño de 125 µm) y la aplicación de un acondicionamiento para estructuras metálicas. Seguidamente, se pinceló un opáquer para enmascarar el color grisáceo de la estructura. En este caso se utilizaron carillas de PMMA (carillas anatómicas del sistema Novo.ling A, Bredent), en las cuales se aplicó un adhesivo (Combo.ling, Bredent) en su cara interna, así como en la superficie de la estructura, para conseguir una adecuada unión de la carilla a la estructura, tras haber aplicado un composite de fijación (Visio.link, Bredent). Posteriormente, se pinceló el composite de nanorrelleno, con lo que conseguimos la individualización, la estética y el acabado de las carillas de revestimiento de composite PMMA de alta resistencia (fig, 9). Por último, se realizó el acabado y el pulido de las prótesis (fig. 10).
En el ámbito clínico, se colocaron las prótesis sobre pilares transepiteliares (Synocta, Straumann), dando un torque de 15 newton según las indicaciones del fabricante. Las chimeneas de acceso a los tornillos se taparon usando teflón y el mismo nanocomposite utilizado en el recubrimiento de las prótesis (fig. 11). Tras 12 meses de seguimiento, no se observó ningún tipo de complicación protésica.
Discusión. ¿Qué nos aportan estos nuevos procedimientos?
Los nanocomposites de última generación se han desarrollado con el objetivo de disminuir la contracción de polimerización, aumentar sus propiedades mecánicas y mejorar sus características estéticas. En el caso de las resinas compuestas con unas partículas de nanorrelleno, la propiedad más importante y útil es el pequeño tamaño de la partícula, que nos va a proporcionar un aumento del área superficial y mejores propiedades ópticas11.
Cuando se analiza en la literatura científica el comportamiento mecánico de este tipo de composites, encontramos resultados similiares a los hallados con los composites híbridos universales10,12. Por ello, los autores recomiendan su uso tanto en las restauraciones anteriores como posteriores, con el objetivo de aumentar la estética final. En el estudio de Mitra y cols. del año 2003 se analizaron las fuerzas compresivas, de flexión y de resistencia a la abrasión de dos tipos de nanocomposites, concluyendo que los resultados eran similares a los composites del tipo híbrido, a pesar de que observaron que las superficies desgastadas de los nanocomposites eran más suaves y brillantes que en las superficies de los composites híbridos. Por otro lado, la translucidez de estos composites de nanorrelleno era mayor que en la de los composites híbridos de control. Debido a esta circunstancia, es necesario realizar un adecuado enmascaramiento de la estructura protésica mediante un opáquer, como se realizó en el caso descrito para asegurar un buen resultado estético.
Por otro lado, las diferencias en el tamaño y el tipo de las partículas que tienen los diferentes modelos de composites influyen en la capacidad de pulido del material de recubrimiento, lo que tiene una gran importancia en el éxito a largo plazo de la rehabilitación protésica. Un pulido final adecuado nos proporciona una mejoría en la estética, el aumento de la resistencia a la abrasión y una estabilidad del color a largo plazo. Las restauraciones con un pulido final pobre son más susceptibles de sufrir tinciones en la superficie y una mayor acumulación de placa bacteriana, que puede cursar como un factor de riesgo de la periimplantitis e incluso producir una disminución de la resistencia final10,12. El tamaño y la composición de las partículas de relleno de las resinas compuestas van a determinar la capacidad de pulido final y la rugosidad de las restauraciones12.
Estos nuevos materiales de recubrimiento, con partículas de nanorrelleno, tienen un buen pulido, con lo que conseguimos alta estética y baja abrasión. Además, generalmente este tipo de composites son fotopolimerizables, por lo que no van a someterse a procedimientos térmicos, y presentan un fácil manejo y una rápida terminación; asimismo, parecen ser muy resistentes a la adhesión de placa bacteriana13.
En relación con la confección de la estructura, las prótesis fabricadas en este caso clínico se llevaron a cabo mediante tecnología Cad-Cam. Esta tecnología para la fabricación de estructuras protésicas supone una técnica más rápida y precisa frente a las tradicionales técnicas de colado14, como ya señalaron en 1997 Riedy y cols.15. Dichos autores demostraron que el desajuste obtenido por tecnología Cad-Cam era inferior a 25 micras. Estos resultados coinciden con otras investigaciones15.
Conclusión
En este caso clínico, la combinación de una estructura mecanizada en titanio y el uso de nanocomposites lograron una adecuada estética y una “aparente” buena retención del recubrimiento estético. La utilización de tecnología Cad-Cam y materiales fotopolimerizables podría suponer una alternativa a la versión clásica de utilización de los PMMA en las prótesis híbridas. Sin embargo, son necesarios estudios que evalúen en mayor profundidad los efectos que tienen el tamaño de la partícula, la morfología y la composición en las propiedades de las resinas compuestas, así como su comportamiento mecánico a largo plazo en el medio intraoral.
Fecha y lugar de celebración: Del 26 al 29 de noviembre, en Barcelona.
Organizador: SEPA.
Evidencia científica y excelencia clínica se conjugan en este próximo encuentro, que continuará con su expansión y apertura internacional, con prácticamente todas las sesiones disponibles en castellano y en inglés. Tendrá lugar en el Centro Internacional de Convenciones de Barcelona (CCIB), un recinto con las infraestructuras necesarias para acoger a más de 4.000 profesionales de todo el mundo.
Entre lo mucho que ya hay confirmado, destaca la participación de figuras relevantes a nivel mundial, como Istvan Urban, que abrirá el congreso en una sesión donde se ofrecerán dos cirugías de regeneración ósea vertical y horizontal; en concreto, mostrará de forma práctica como utiliza membranas reabsorbibles. El ya clásico Simposio de Perio Clínica o los simposios conjuntos con sociedades científicas de referencia en Odontología son otros argumentos científicos de peso en un congreso que volverá a apostar por temas clínicos, por sesiones prácticas y con un marcado carácter interdisciplinar…todo ello sin olvidar temas cruciales de prevención e higiene, así como los contenidos propios de Sepa Gestión, con aportaciones novedosas en ámbitos tales como la comunicación y fidelización del paciente.
Entre otros temas, se abordarán enfoques emergentes en el diagnóstico periodontal, el tratamiento actual de las recesiones en los implantes, la prevención de complicaciones en regeneración ósea, el poder de la regeneración periodontal, los pros y contras en el tratamiento con colgajo, las novedades en regeneración tisular o el uso de antisépticos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales y periimplantarias. No faltarán consejos clínicos para el manejo de la periodontitis, así como simposios sobre el cuidado de la salud bucal desde la preconcepción hasta la adolescencia o sobre las utilidades de la inteligencia artificial en la prevención y control de las enfermedades periodontales. En el ámbito de la higiene y prevención, se hablará sobre la dieta como eje para promover la salud bucal, la ciencia al servicio de la salud bucal o el compromiso ineludible con la prevención del cáncer oral, entre otros muchos.
Fecha y lugar: XIII edición 2025/28. Sevilla (inicio septiembre 2025).
Organizador: Instituto IDEOD - Universidad Antonio de Nebrija (NFC).
Acreditaciones: Formación permanente 180 ECTS. Certificación Invisalign incluida.
Dirigido por el Prof. Enrique Solano. Programa a tiempo parcial, compatible con la agenda profesional. 11 módulos anuales de una semana de duración. Incluye completo silabus actualizado, ortodoncia digital e interdisciplinar, prácticas con pacientes desde el primer año, tutorización de casos externos de los alumnos y estancia clínica de una semana con el equipo del Dr. Solano.
Más información: info@institutoideod.es / Tel. 659 862 391
Fecha y lugar de celebración: 13 de junio, en Barcelona.
Organizador: FSCOE.
El objetivo del IV Simposio de Bruxismo y ATM es buscar una actualización de los temas relacionados con la patología de la ATM y el dolor orofacial que tanto afecta a la sociedad actual, sea en la población adulta o infantil. La formación se desarrollará el 13 de junio en la sede de la Societat Catalana d'Odontologia i Estomatologia.
Programa:
Presentación. Dr. Javier Bara Casaus.
Dispositivos intraorales para el tratamiento de la Disfunción Craneomandibular y el Bruxismo. Dr. Eduardo Vázquez.
Diagnóstico de la disfunción temporomandibular con aparatología digital. Dr. Sebastián Lobos Grimaldi.
Fabricación de férula de descarga “on site”. Dra. Sara Sabrià.
Rehabilitación oclusal en pacientes bruxistas con disfunción. Dr. Ernest Mallat i Callís.
Fisioterapia y osteopatía en la disfunción de la ATM. Cristian Justribó Manión.
Psicoterapia y Mindfulness. Dr. Miguel Garritz.
Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la disfunción de ATM. Dra. Lourdes Maniegas Lozano.
Artroscopia y prótesis de ATM. Dr. Rafael Martín Granizo López.
Bruxismo. La gran pandemia del siglo XXI. ¿Qué está sucediendo?. ¿Cómo afecta a los niños y a los jóvenes? Dra. Claudia Restrepo.
Artículos relacionados
