Defecto de tejidos blandos y duros en el área estética. Solución del caso con una prótesis atornillada sin metal
Nº 166 JUNIO 2013
Introducción
La pérdida de dos o más dientes contiguos en el área estética constituye uno de los retos más difíciles de superar para el dentista restautador. Sólo mediante un diagnóstico correcto de la situación y un profundo conocimiento de las técnicas a aplicar y sus limitaciones podremos llegar a obtener el resultado esperado.
Efectivamente, cuando se pierde más de un diente contiguo, la atrofia resultante es mayor que cuando la pérdida afecta sólo a un diente. Esto se debe probablemente a un déficit en la irrigación del hueso interproximal, generado por el trauma que sigue a la extracción, junto a la falta de fuerzas fisiológicas transmitidas por el diente al hueso, que se disipan a medida que nos alejamos del diente más cercano.
Si a esto le sumamos que el paciente es casi siempre portador de una prótesis removible para solucionar a corto plazo su problema estético, el resultado es una situación comprometida: poco hueso y ausencia de papila interproximal.
Precisamente es la papila interproximal lo más difícil de reconstruir; en ocasiones esto es imposible entre dos implantes. Las papilas existirán en las zonas entre implantes y dientes, pero serán muy difíciles de recrear cuando se trata de dos implantes contiguos, como han demostrado los trabajos de Tarnow y Salama.
Para complicar aún más el escenario, es complejo colocar implantes en casos estéticos respetando las reglas de espacio mínimo y espacio ideal que describieron Hebel y Gajjar, basándose en conceptos anatómicos. Por lo tanto, en determinadas situaciones tendremos que suprimir uno de los implantes y trabajar con injertos de tejido conectivo y pónticos ovoides para conseguir la estética deseada en el sector anterior.
Material y métodos
A continuación, vamos a describir mediante un caso clínico el procedimiento quirúrgico-protésico con el que tratamos a todos nuestros pacientes que se encuentran en esta situación de déficit anterior de tejido y espacio protésico mesiodistal.
Dicho procedimiento contempla, de manera preliminar e ineludible, un encerado diagnóstico en el que se puede incluir no sólo la forma de los dientes sino la cantidad de tejidos blandos que será necesaria reconstruir.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 32 años que acude a nuestra consulta siendo portadora de una prótesis removible que incluía los dientes 1.1 y 1.2. Las extracciones se realizaron hace tres años y presentaban un defecto importante tanto en anchura como en altura.
Además, existía la complicación de tener sólo 12,5 mm de espacio mesiodistal disponible, ya que el incisivo lateral se encontraba originalmente rotado y solapado por vestibular sobre el incisivo central (Cl II Div II).
Tras el estudio mediante tomografía computerizada de la cantidad de hueso disponible y el encerado diagnóstico, decidimos hacer un solo implante en el incisivo central para, posteriormente, hacer un puente de dos piezas atornilado con el incisivo lateral en cantilever. Simultáneamente a la colocación del implante se planificó un injerto de tejido conectivo, que incrementaría la anchura y la altura del reborde alveolar.
Basándonos en el encerado diagnóstico, fabricamos una férula de vacío de plástico, que servirá de provisional al mismo tiempo que ayudará en la cicatrización de la zona donante del injerto palatino. Hemos constatado que este tipo de férulas protegen y ayudan a la cicatrización de la herida palatina. El implante elegido fue un ReActive, de 3,7 mm de diámetro y 13 mm de longitud, con plataforma de trilóbulo 3.5 (Implant Direct Iberia).
Tras la anestesia troncular del infraorbitario y el nasopalatino, se realizó un colgajo de espesor parcial, que abarcaba la zona edéntula con descargas en mesial y distal. Debido al gran volúmen que estaba previsto injertar, la realización de una técnica en sobre hubiera sido totalmente insuficiente, por lo que además se contempló la técnica con colgajo (Langer), para incrementar ligeramente la altura.
Se tomó un injerto de conectivo palatino con técnica de una sola incisión mesiodistal, sin descargas, y se colocó en la zona receptora, estabilizándolo con suturas transversales en hamaca, de Vycril, encima del implante y de la zona edéntula por vestibular y ligeramente por crestal.
Se realizó una sutura con nylon de 6/0 con cierre primario de la herida y movilización del colgajo hacia crestal, cubriendo totalmente el injerto.
Tras la retitrada de los puntos, se deja sin tocar durante los seis meses de osteointegración, cambiando únicamente la férula de vacío cuando está deteriorada. Este punto es importante, puesto que si bien este tipo de férulas son de gran ayuda, a la vez también son débiles y se deterioran con facilidad, por lo que debemos preveer esta situación y comunicarlo al paciente incluyéndolo en el presupuesto.
Transcurridos los seis meses de cicatrización ósea y de los tejidos blandos, se procede a realizar la exposición del implante, colocando inicialmente un pilar de cicatrización de perfil de emergencia, que se nos antoja insuficiente para la terminación del caso.
Procedemos entonces a tomar una primera impresión con intención de fabricar un provisional que irá modelando los tejidos blandos, tanto en la zona del perfil de emergencia como en el póntico ovoide, y creando la papila interproximal.
Debido a las limitaciones de espacio mesiodistal, se optó por la incorporación de un solo implante, colocando el incisivo lateral ligeramente rotado mesializado y solapado por vestibular en cantilever.
Incrementamos con composite fluido el volumen del póntico para crear presión en el provisional, pero el perfil de emergencia generado tiene que ser transferido con exactitud al técnico de laboratorio. Así, usamos la técnica de Hinds modificada por los autores, hundiendo el provisional junto a una réplica de implante en silicona fluida y utilizando como pin de impresión un transportador de Replant (Implant Direct Iberia), que se atornillará a la réplica toda vez que se ha retirado el puente provisional de la silicona y rellenado la huella dejada en la misma con composite fluido.
El resultado es un pin de impresión a medida, que replica no sólo el perfil de emergencia del implante sino también el del póntico y la dimensión exacta de la papila.
El técnico de laboratorio (Emilio Ferreras) fabricó un puente atornillado de dos piezas a partir de una estructura de zirconio recubierta de porcelana feldespática, con gran belleza y detalle anatómico y estético. No debemos olvidar que al final lo que vemos del tratamiento es su resultado estético y funcional, que debe ser una suma de la correcta planificación y ejecución del plan de tratamiento y una prótesis higienizable, estética y duradera.
Discusión
La planificación adecuada de cada caso nos permitirá adelantar el resultado que podemos obtener. Ésta debe incluir una exploración radiológica con tomografía computarizada y un encerado diagnóstico que reproduzca no sólo los dientes sino también el tejido blando, que hace falta según la técnica descrita por Touati y Bichacho.
La elección de colocar un solo implante o dos para rehabilitar un espacio de dos dientes es un punto crítico a la hora de obtener el resultado que deseamos en el sector estético. Las reglas de espacio mínimo y espacio idóneo deben acatarse siempre.
Conclusiones
En nuestras manos, la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos estéticos en el sector anterior, mediante la colocación simultánea del implante y el injerto de tejido blando en una sola cirugía, con el consiguiente beneficio para el paciente.
La planificación, la técnica reconstructiva, los plazos de tiempo y la correcta fabricación de los elementos protésicos serán de vital importancia para conseguir el resultado deseado por el dentista, el técnico de laboratorio y el paciente.
Fecha y lugar de celebración: Del 26 al 29 de noviembre, en Barcelona.
Organizador: SEPA.
Evidencia científica y excelencia clínica se conjugan en este próximo encuentro, que continuará con su expansión y apertura internacional, con prácticamente todas las sesiones disponibles en castellano y en inglés. Tendrá lugar en el Centro Internacional de Convenciones de Barcelona (CCIB), un recinto con las infraestructuras necesarias para acoger a más de 4.000 profesionales de todo el mundo.
Entre lo mucho que ya hay confirmado, destaca la participación de figuras relevantes a nivel mundial, como Istvan Urban, que abrirá el congreso en una sesión donde se ofrecerán dos cirugías de regeneración ósea vertical y horizontal; en concreto, mostrará de forma práctica como utiliza membranas reabsorbibles. El ya clásico Simposio de Perio Clínica o los simposios conjuntos con sociedades científicas de referencia en Odontología son otros argumentos científicos de peso en un congreso que volverá a apostar por temas clínicos, por sesiones prácticas y con un marcado carácter interdisciplinar…todo ello sin olvidar temas cruciales de prevención e higiene, así como los contenidos propios de Sepa Gestión, con aportaciones novedosas en ámbitos tales como la comunicación y fidelización del paciente.
Entre otros temas, se abordarán enfoques emergentes en el diagnóstico periodontal, el tratamiento actual de las recesiones en los implantes, la prevención de complicaciones en regeneración ósea, el poder de la regeneración periodontal, los pros y contras en el tratamiento con colgajo, las novedades en regeneración tisular o el uso de antisépticos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades periodontales y periimplantarias. No faltarán consejos clínicos para el manejo de la periodontitis, así como simposios sobre el cuidado de la salud bucal desde la preconcepción hasta la adolescencia o sobre las utilidades de la inteligencia artificial en la prevención y control de las enfermedades periodontales. En el ámbito de la higiene y prevención, se hablará sobre la dieta como eje para promover la salud bucal, la ciencia al servicio de la salud bucal o el compromiso ineludible con la prevención del cáncer oral, entre otros muchos.
Fecha y lugar: XIII edición 2025/28. Sevilla (inicio septiembre 2025).
Organizador: Instituto IDEOD - Universidad Antonio de Nebrija (NFC).
Acreditaciones: Formación permanente 180 ECTS. Certificación Invisalign incluida.
Dirigido por el Prof. Enrique Solano. Programa a tiempo parcial, compatible con la agenda profesional. 11 módulos anuales de una semana de duración. Incluye completo silabus actualizado, ortodoncia digital e interdisciplinar, prácticas con pacientes desde el primer año, tutorización de casos externos de los alumnos y estancia clínica de una semana con el equipo del Dr. Solano.
Más información: info@institutoideod.es / Tel. 659 862 391
Fecha y lugar de celebración: 13 de junio, en Barcelona.
Organizador: FSCOE.
El objetivo del IV Simposio de Bruxismo y ATM es buscar una actualización de los temas relacionados con la patología de la ATM y el dolor orofacial que tanto afecta a la sociedad actual, sea en la población adulta o infantil. La formación se desarrollará el 13 de junio en la sede de la Societat Catalana d'Odontologia i Estomatologia.
Programa:
Presentación. Dr. Javier Bara Casaus.
Dispositivos intraorales para el tratamiento de la Disfunción Craneomandibular y el Bruxismo. Dr. Eduardo Vázquez.
Diagnóstico de la disfunción temporomandibular con aparatología digital. Dr. Sebastián Lobos Grimaldi.
Fabricación de férula de descarga “on site”. Dra. Sara Sabrià.
Rehabilitación oclusal en pacientes bruxistas con disfunción. Dr. Ernest Mallat i Callís.
Fisioterapia y osteopatía en la disfunción de la ATM. Cristian Justribó Manión.
Psicoterapia y Mindfulness. Dr. Miguel Garritz.
Tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la disfunción de ATM. Dra. Lourdes Maniegas Lozano.
Artroscopia y prótesis de ATM. Dr. Rafael Martín Granizo López.
Bruxismo. La gran pandemia del siglo XXI. ¿Qué está sucediendo?. ¿Cómo afecta a los niños y a los jóvenes? Dra. Claudia Restrepo.
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