28 Enero 2013

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Introducción

La enfermedad periodontal avanzada es la causa más frecuente de pérdida dentaria en los pacientes adultos. Ante esta situación, los pacientes solicitan la sustitución de sus dientes para poder seguir realizando sus funciones habituales. A pesar del incuestionable beneficio que el tratamiento con implantes osteointegrados ofrece, todavía existen muchos pacientes que, por una u otra razón, no eligen esta modalidad terapéutica. En algunas ocasiones, el motivo es simplemente la negativa del paciente a realizar la extracción de su dentición, animados por aquellos profesionales que conocen y son capaces de plantear tratamientos alternativos a la extracción dentaria, ofreciendo un buen pronóstico mediante un tratamiento periodontal y restaurador adecuado.
En la primera parte de este artículo ya comentamos cómo la eficacia del tratamiento periodontal ha sido sobradamente contrastada en la literatura (Hirschfield y Wasserman; McGuire y Nunn; Graetz et al.), demostrando los beneficios de la curación de la infección en el mantenimiento de la dentición a largo plazo (Martin et al.), así como el riesgo de pérdida dentaria en el caso de no realizarlo (Becker y Becker; Martin et al.). Asimismo, describimos las ventajas y los pasos para la confección de una prótesis periodontal (PPD) o prótesis sobre coronas telescópicas. El objetivo del presente artículo es mostrar resultados a largo plazo: 16 años de postratamiento de un caso abordado mediante PPD.

Caso clínico

Una paciente acude a la clínica para solicitar un tratamiento para la rehabilitación de su boca. Presenta enfermedad periodontal muy avanzada (figs. 1 y 2), con una pérdida de inserción superior al 80% en algunos pilares del maxilar (figs. 3 y 4), colapso de mordida posterior, abanicamiento de los incisivos y pérdida de la dimensión vertical.

Tras la fase desinflamatoria inicial, se realiza la extracción del 22, por presentar pronóstico imposible, y la inserción de una prótesis fija maxilar de acrílico, para el control de la etiología y la corrección del plano oclusal (fig. 5). Se realiza un tratamiento periodontal avanzado en toda la boca, con trabajos regenerativos en aquellos pilares en los que estuviesen indicados y en los que se precisaba mejorar el pronóstico. Se establece un protocolo de tratamiento periodontal preventivo en base a las necesidades de la paciente.

Por motivos anatómicos y económicos, se opta por la rehabilitación sobre sus pilares naturales, con un diseño de prótesis periodontal maxilar con supraestructura telescópica sobre cofias de oro (fig. 6). Por razones económicas, la paciente mantuvo una prótesis de resina provisional durante dos años, cementada sobre las cofias definitivas (figs. 7 y 8). Tras este periodo, se cementó la prótesis definitiva (fig. 9).

La paciente ha continuado con el tratamiento preventivo de soporte desde la finalización de la fase activa del abordaje periodontal hasta la actualidad. Durante este periodo de 16 años, se ha sustituido el 32 (figs. 10 y 11), por fracaso periapical y una posible fisura, mediante un implante unitario. El resto de la dentición se ha preservado sin más contratiempos.

Discusión

En los últimos años, hemos asistido a un auge significativo de la sustitución de la dentición natural por prótesis implantosoportadas, bajo el argumento del buen pronóstico a largo plazo de la terapéutica derivada de la osteointegración. Quizás se hayan infravalorado dos aspectos que, como profe-sionales, estamos obligados a considerar: por un lado, la prevalencia de la periimplantitis, de cuya presencia no tenemos aún buenos datos, pero tampoco buenos tratamientos para erradicarla, y, por otro, el buen pronóstico del tratamiento odontológico conservador tradicional.
Caben destacar dos artículos recientes que vuelven a redundar en los buenos resultados del tratamiento periodontal a largo plazo tanto en pacientes con enfermedad periodontal agresiva (Graetz et al., 2011) –en el que se demuestra que un diagnóstico preciso de la enfermedad y un tratamiento adecuado arrojan tasas de éxito terapéutico similar en ambas entidades cuando se evalúa el número de piezas perdidas– como en pacientes que reciben cuidados periodontales periódicos (Martin et al., 2011) –en el que se refleja claramente que el tratamiento periodontal, administrado de forma rutinaria a los pacientes, reduce significativamente la pérdida dentaria, casi a cero, comparado con aquellos pacientes que no lo recibieron–. Si a esta terapia se unen los conocimientos actuales sobre regeneración periodontal (Cortellini et al., 2012), sin duda estamos en un momento en el que la ciencia odontológica es capaz de mantener la dentición de nuestros pacientes a lo largo de su vida, en buena salud para la gran mayoría de ellos. Como profesionales de la salud dental, debemos plantearnos la necesidad de ofrecer a nuestros pacientes con enfermedad periodontal avanzada la alternativa de tratamiento que incluye el mantenimiento de su dentición a largo plazo, en contraposición a la no siempre mejor opción de la prótesis implantosoportada.

Llama la atención la enorme cantidad de publicidad de cursos de formación continuada para la terapia de implantes, en relación al poco esfuerzo que se dedica al aprendizaje y la puesta en práctica de la terapia periodontal avanzada.

A pesar de que los datos sobre el éxito de los tratamientos con implantes, a corto y largo plazo, se han utilizado como excusa para la extracción dentaria, la literatura clásica y la actual respaldan el éxito a largo plazo tanto del tratamiento de la enfermedad periodontal avanzada como de las prótesis dentosoportadas (Bjarni et al., 2004; Ken et al., 2004). En esta serie de revisiones sistemáticas, se constatan los beneficios de la prótesis sobre implantes a largo plazo, así como el éxito de la rehabilitación sobre dientes, con estadísticas similares en su durabilidad, con una ligera mejor respuesta en la prótesis dentosoportada (86,7% frente a 89,1%); pero si se compara el número de complicaciones asociadas a ambas modalidades terapéuticas, sólo el 61,1% de las prótesis implantosoportadas quedó libre de complicaciones frente al 71% de las prótesis dentosoportadas.

Dentro de estas últimas, el diseño conocido como prótesis periodontal o prótesis sobre coronas telescópicas ofrece claras ventajas con respecto a la prótesis convencional, como consecuencia del hecho de ser una prótesis “rescatable”, al estar la supraestructura fijada con cemento provisional. Esto permite poder eliminar un pilar fracasado sin arruinar la prótesis, al poder seguir utilizando el resto de los pilares funcionales. Las cofias de oro cementadas de forma definitiva, además de dispensar protección contra la caries, por ser el material que mejor ajuste ofrece, permiten conseguir paralelismo entre sus paredes mediante el uso de un paralelizador en el laboratorio, disminuyendo la dificultad de la migración dentaria que los pacientes con enfermedad periodontal avanzada suelen presentar para la inserción de una prótesis fija. En los pacientes en los que la supraestructura en lugar de fija es removible, aún se ofrece mejor acceso a los dispositivos de higiene oral.

Como contrapartida, este tratamiento con cofias exige mayor reducción de la estructura dental, necesidad de tratamiento de conductos en todos los pilares, en la mayor parte de los casos, y mayor inversión económica que una prótesis fija convencional.

En 2007, Wöstmann et al. demostraron, en un estudio retrospectivo de 554 pacientes con PPD, una supervivencia del 95,1% de este tipo de tratamientos, con una superviviencia del 95,3% de los pilares a los cinco años. Dichos índices, concluyen, se basan en el adecuado número de pilares y el seguimiento de estos pacientes con revisiones y mantenimientos periodontales.

Este artículo presenta el tratamiento de una paciente con enfermedad periodontal avanzada y el resultado a largo plazo del mismo. La solución con prótesis implantosoportada se tuvo que descartar por diferentes motivos, pero se ha ofrecido, con éxito, una rehabilitación oral con óptimos resultados desde el punto de vista de la salud, la función y la estética, combinada con el tratamiento periodontal avanzado, con una pauta preventiva de soporte o mantenimiento.

Hasta la fecha, la literatura contrastada no ha podido en ningún caso demostrar que la prótesis implantosoportada a largo plazo ofrezca mejores resultados que la prótesis dentosoportada (Ptjergursson, Lang et al.), por lo que nuestra obligación, como profesionales de la salud, es proporcionar a los pacientes las alternativas de tratamiento que están a nuestro alcance con buenos resultados. Por otro lado, ser eficaces para conseguir éxito en el tratamiento periodontal y prostodóncico requiere un protocolo complejo por parte de profesionales expertos y capaces de reproducir los resultados con predictibilidad. Sin embargo, la rehabilitación con prótesis implantosoportada se considera en algunos medios profesionales como un procedimiento “sencillo”. Pero el hecho de que extraer una dentición con enfermedad curable y sustituirla con prótesis implantosoportada se haya convertido en una alternativa habitual en nuestros tratamientos, no siempre supone la mejor opción para el paciente, sobre todo si éste no llega a ser informado sobre las alternativas y la eficacia de los tratamientos encaminados a preservar su dentición. Aquellos profesionales que puedan ofrecer un mayor abanico de alternativas predecibles cubrirán mejor las expectativas de los pacientes.

Conclusiones

El tratamiento con cofias y supraestructura telescópica en pacientes con enfermedad periodontal avanzada sigue ocupando un papel importante dentro de las alternativas terapéuticas. La extracción dentaria para su sustitución con prótesis implantosoportada puede ser una solución para los pacientes con esta patología, pero los profesionales dentales deben estar preparados para ofrecer otras opciones, puesto que, hasta la fecha, los datos epidemiológicos indican que el tratamiento con prótesis fija implantosoportada no ofrece mejores resultados que la rehabilitación dentosoportada. Y, sin duda alguna, el tratamiento periodontal ofrece grandes ventajas a los pacientes para el mantenimiento a largo plazo de su dentición.

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