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02 Junio 2022

Técnica guiada de colocación de microtornillos mediante CBCT-STL: aplicación clínica en ortodoncia


Dra. Vanesa Maciá Manresa
Alumna 2º año del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva PgO UCAM.
Dr. Juan Gallego Martínez 
Profesor de Ortodoncia en Grado y Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva PgO UCAM.
Dr. Raúl Ferrando Cascales 
Profesor y director de Ortodoncia en Grado y Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva PgO UCAM, Grupo de Estudios de Materiales Odontológicos.


Introducción
Actualmente, la necesidad de técnicas auxiliares en el tratamiento ortodóncico que maximicen el control del anclaje y minimicen los requisitos de colaboración por parte del paciente ha llevado al desarrollo de la ortodoncia asistida por microtornillos1. Por ello, estos elementos se han convertido en los dispositivos de anclaje temporal más utilizados en ortodoncia, siendo un tema que se encuentra en énfasis tanto en operadores como investigadores. Nos permiten su colocación en diversas zonas, ya que el operador puede seleccionar las características de los microtornillos que mejor se adapten a cada caso2. Además, es cada vez más habitual el uso de microtornillos como apoyo en la expansión palatina (MARPE).
La eficacia en los tratamientos, que nos permita conseguir el mejor resultado en un menor tiempo, es algo cada vez más demandado. Todo ello ha aumentado la relevancia de los microtornillos en ortodoncia, aportando un anclaje de calidad y una mayor eficacia en los tratamientos. 
Generalmente, la etiología del fracaso de los microtornillos suele localizarse en etapas tempranas, debido a que la exposición del microtornillo en la cavidad oral se localiza alejada de la arcada dentaria, provocando en algunos casos una insuficiente higienización e inflamación gingival de los tejidos adyacentes al lugar de inserción del microtornillo, con su consecuente movilidad y fracaso. De tal forma, se requiere una correcta higiene de la cabeza y cuerpo del microtornillo por parte del paciente durante todo el seguimiento para evitar el fracaso. Además, el otro componente que conlleva a la pérdida es insertarlo en una zona de baja densidad ósea o cantidad inadecuada de hueso3,4. La literatura verifica que es de suma importancia buscar la bicorticalidad ya que mejora la estabilidad o, en los casos donde no sea posible conseguirla, en la zona que se disponga de mayor espesor óseo5,6. Este problema también se vería resuelto en gran medida con el uso de guías diseñadas sobre el método diagnóstico de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para poder visualizar correctamente la densidad y cantidad ósea y así planificar el lugar idóneo de inserción. 
En el estudio de Alqerban A. et al. resaltan tener en consideración unos elementos primordiales: la proximidad al seno maxilar y la cavidad nasal. La cantidad de hueso palatino tiende a disminuir conforme nos dirigimos a la parte posterior y hacia los lados, priorizando como mejor zona de inserción la parte más anterior y región media del paladar, aunque existe variaciones individuales que no descartan el riesgo de perforación del seno maxilar3,4; por lo que este inconveniente se vería resuelto igualmente teniendo a nuestra disposición el CBCT, ya que es una herramienta muy útil de medición para evitar en la medida que sea posible su perforación e incluso evitar lesionar estructuras anatómicas adyacentes, pese a que continúa cuestionándose su relación riesgo-beneficio en nuestro ámbito7.
La colocación de microtornillos mediante guías de inserción individualizadas y confeccionadas mediante un diseño digital es un método relativamente novedoso, que aporta seguridad y comodidad al clínico. Requiere de cierta destreza y tiempo en su diseño, pero es algo que el clínico puede delegar si así lo desea; requiriendo en ese caso tan solo de un pequeño tiempo de supervisión y confirmación del diseño digital.
Una vez diseñadas, se procede a la impresión 3D de las guías, consiguiendo una plantilla personalizada con fines específicos quirúrgicos de los materiales implantables8,9. Disponer de una impresora 3D en consulta es una opción cada vez más valorable y desempeñaría un papel fundamental en operadores que requieran del uso de guías 3D de forma rutinaria en sus tratamientos10, aunque tenemos la opción de solicitar la impresión de las guías en centros colaboradores.
Hay dos factores clave a tener en cuenta a la hora de diseñar una guía para conseguir estabilidad a largo plazo de los microtornillos, estos son la cantidad y la calidad de hueso. Como bien se ha descrito, estos son una de las principales características que se debe considerar para evitar el fracaso de los microtornillos. Las guías, al ser personalizadas y diseñadas sobre la superposición del archivo DICOM (CBCT), permiten la elección de un lugar idóneo de inserción, con una cantidad de hueso suficiente para lograr el éxito. De esta manera, se limita la posibilidad de tener mala estabilidad del microtornillo, pues podemos observar la densidad ósea en las diferentes áreas y elegir la cantidad de inserción de este 2,11,12. 
Por otro lado, el CBCT no proporciona el detalle suficiente en la anatomía de diente y mucosa que permita una correcta adaptación de la guía en la boca del paciente. Por ello es necesario obtener un modelo digital (STL) y superponerlo al CBCT.

*Leer el artículo completo en el ejemplar de junio de Maxillaris

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