25 Febrero 2022
Anclaje palatino: instrucciones de uso
Dr. Giuseppe Perinetti
Graduado en Odontología por la Universidad de Chieti (Italia).
Doctorado por la Open University (Reino Unido).
Especialista en Ortodoncia por la Universidad de Trieste (Italia).
Práctica exclusiva en ortodoncia en Friuli-Venecia Giulia.
Profesor adjunto en la Universidad Vita-Salute San Raffaele de Milán.
Alex Bruno y Paolo Tonini
Ortotec. Laboratorio con especialización en ortodoncia Leolab® Friuli-Venezia Giulia, Tricesimo (UD).
Introducción
La técnica de anclaje palatino, es decir, el uso de microtornillos palatinos sobre los cuales colocar un aparato de ortodoncia, es cada vez más común en la práctica ortodóntica.
Las razones que están llevando a la rápida difusión de esta técnica, aunque solo se haya propuesto en los últimos años, residen en las numerosas ventajas que puede ofrecer1: a diferencia del anclaje vestibular, el anclaje palatino tiene la ventaja de no interferir en el movimiento de los dientes (ya que los microtornillos no se introducen entre las raíces) y, sobre todo, con dispositivos construidos según las necesidades específicas del paciente, es posible obtener múltiples tipos de movimiento o anclaje.
Evidencia científica
Sitio de inserción y estabilidad
Aunque se considera que el paladar es una zona con abundante hueso y sin estructuras vasculares y nerviosas importantes (excepto la arteria nasopalatina)2-4, no todo el paladar es apto para recibir microtornillos.
Hasta la fecha se han realizado varios estudios sobre la zona óptima para la inserción de los microtornillos, empezando por las primeras evidencias sobre un número limitado de casos4 hasta estudios más completos2,3,5,6 en cuanto a número de casos y metodología, y todos ellos, en su conjunto, reportan la zona anterior del paladar, en correspondencia con la tercera arruga palatina, como la mejor por la cantidad de hueso y el reducido grosor de la mucosa (unos 3 mm)4.
Una revisión7 más reciente de la literatura se centró en la tasa de supervivencia de los microtornillos según la zona de inserción; este estudio7 incluyó un total de 13 artículos y demostró que solo un pequeño porcentaje de microtornillos fracasa, oscilando entre el 1,3 % (para la zona media) y el 5,5 % para la zona entre el premolar y el molar (fig. 1).
Por lo tanto, según la literatura actual, la zona paramediana anterior (aproximadamente a 4-5 mm de la línea media) se indica como la óptima, teniendo en cuenta también las necesidades relativas a la fabricación del dispositivo y la inserción de los microtornillos. La parte posterior del paladar, la zona entre el premolar y el molar, aunque se ha reportado tener la menor cantidad de hueso, puede indicarse como zona utilizable.
Hay que destacar que esta última zona requiere a veces que los microtornillos estén cerca de las raíces de los dientes (si no son interradiculares), ya que el hueso palatino posterior es de espesor reducido (fig. 2).
Sin embargo, los mismos estudios2,5,6 informan de que existe una gran variabilidad anatómica individual y, por tanto, las reglas generales de referencia anatómica (por ejemplo, la tercera arruga palatina) no pueden ser válidas en todos los casos.
Esta variabilidad individual podría ser la explicación de las tasas de fracaso notificadas para los microtornillos en diferentes sitios palatinos7. En particular, hasta la fecha no se han encontrado factores predictivos significativos en relación con la cantidad de hueso esperada2,6. Por lo tanto, para aumentar la previsibilidad de la estabilidad de los microtornillos, puede ser útil la inserción guiada mediante la planificación preoperatoria8, como se muestra a continuación.
Importancia de la bicorticalidad
Aunque todavía hay pocas pruebas in vivo9, cabe esperar que un microtornillo bicortical, es decir, uno que pase la primera cortical ósea y penetre en la otra, tenga mayor resistencia a la solicitud de las fuerzas. Un estudio de elementos finitos10 demostró que un microtornillo bicortical es mucho más resistente a la carga de fuerza que uno monocortical. En concreto, por bicorticalidad los autores entienden que el microtornillo entra en contacto con la segunda cortical, mientras que perforarla y sobrepasarla 2 mm no añade ninguna resistencia adicional a la carga y, por tanto, no aportaría ninguna ventaja10.
Habiendo establecido, por lo tanto, que la bicorticalidad mínima significa que un microtornillo pasa por una cortical para llegar a tener contacto con la otra (pero sin perforarla), es obvio que tal condición requiere una planificación cuidadosa de la inserción del microtornillo mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (fig. 3).
Por lo que sabemos, en la actualidad solo hay un estudio9 sobre pacientes que ha evaluado el grado de expansión maxilar conseguido por los tornillos bicorticales, en comparación con los microtornillos monocorticales: este estudio9 demostró que en caso de al menos dos tornillos bicorticales (sobre cuatro) habría una mayor expansión.
Esta evidencia está en línea con la opinión generalizada de que la bicorticalidad es altamente preferible en casos de expansión palatina (especialmente en adultos), donde las cargas en los microtornillos son considerables. En cambio, con respecto a los dispositivos híbridos de distalización, mesialización, anclaje e intrusión, varios estudios11-15 han informado de resultados muy positivos en cuanto a la estabilidad de los tornillos y la eficacia de la terapia. Sin embargo, cabe señalar que estos estudios11-15 no especificaron si los tornillos se insertaron con bicorticalidad o no, pero es presumible que no lo hicieran, debido a que las inserciones se realizaron principalmente sin planificación. La excepción son algunos estudios16,17 sobre expansión palatina en los que la obtención de la bicorticalidad formaba parte del protocolo operativo.
En definitiva, la bicorticalidad se recomienda definitivamente en el caso de la expansión palatina (especialmente en pacientes adultos o jóvenes), mientras que se puede prescindir de ella en otros tipos de terapias.
Maduración esquelética y expansión palatina en pacientes en crecimiento
Se ha reportado que la expansión maxilar con dispositivos de apoyo dental es eficaz para lograr efectos esqueléticos que permanecen estables a largo plazo solo en sujetos prepúberes18,19. En cambio, el mismo procedimiento en pacientes pubertos o pospúberes se limita a efectos dentales18,19. Si bien la literatura ha demostrado ampliamente que la expansión con microtornillos palatinos produce efectos esqueléticos en pacientes pubertos y pospúberes20, sigue existiendo el problema de identificar exactamente el momento de uso del anclaje palatino en el paciente individual19. Una posibilidad es el uso del método MPM21 descrito recientemente y referido en publicaciones anteriores22: según este procedimiento, la inserción de microtornillos estaría indicada a partir de la fase de transición entre el MPS2 y el MPS319. Por último, cabe mencionar que en los pacientes más jóvenes (al menos los menores de 12 años) se recomienda insertar microtornillos palatinos exclusivamente en las regiones paramedianas23.
Posibles complicaciones
En la actualidad, la mayor parte de la información sobre las complicaciones inherentes a la inserción de microtornillos procede de estudios sobre microtornillos interradiculares 23,24 y de unos pocos estudios centrados en los microtornillos palatinos25-27. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia sobre los microtornillos vestibulares puede extenderse también a los microtornillos palatinos. Como se ha descrito anteriormente, la principal complicación es la pérdida del microtornillo, con tasas7 que resultan, sin embargo, aceptables en la práctica clínica. En caso de movilidad de un microtornillo será necesario retirarlo y volver a colocar otro (tras una eventual espera de curación).
Aunque los microtornillos pueden cargarse inmediatamente después de su inserción, es aconsejable para los usuarios que se acercan por primera vez a los anclajes palatinos esperar unos días entre la inserción de los microtornillos y la toma de impresión para asegurarse de la estabilidad. Otra complicación que no es necesariamente grave es la migración de los microtornillos, que puede producirse al menos en el caso de los microtornillos vestibulares28. En concreto, se ha informado de que los microtornillos cargados con 400 g de fuerza durante nueve meses pueden sufrir movimientos de hasta 1,5 mm en casi la mitad de los casos controlados28. Otras complicaciones son las perforaciones en la cavidad nasal, el seno maxilar o el canal retroincisal23-26. Curiosamente, se ha descrito que las perforaciones mínimas en el seno nasal o maxilar no requieren la retirada del minitornillo y, de hecho, está indicado continuar con el tratamiento (evidentemente, vigilando la manifestación de cualquier reacción inflamatoria23). En cuanto al canal retroincisivo, hasta la fecha se ha descrito un caso clínico25 de perforación de la arteria retroincisiva, con relativa pérdida ósea, pero que se resolvió completamente tras la retirada del microtornillo. Otra complicación importante es la lesión del nervio palatino mayor23 que sale del foramen palatino mayor (normalmente entre el primer y el segundo molar) en sentido anterior entre 5 y 15 mm desde el margen gingival hacia el canal retroincisivo. Por lo tanto, la lesión del nervio palatino mayor solo afecta a los tornillos palatinos posteriores, que deberían insertarse medialmente al curso del nervio y no más allá de la cara distal del segundo premolar23. Si los microtornillos palatinos posteriores se insertan más adyacentes al margen gingival (más lateral al curso del nervio), es probable que sean interradiculares. Afortunadamente, las lesiones del nervio palatino mayor son transitorias y se resuelven espontáneamente a los seis meses23.
Aunque también existen complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos blandos que rodean los microtornillos, un estudio27 informó (para los microtornillos palatinos) de que no existían tales problemas en comparación con los microtornillos vestibulares. También se ha comprobado la osteointegración parcial de los microtornillos, lo que dificulta la extracción de los mismos29. Sin embargo, este proceso no invalida el uso de la técnica en el contexto de los microtornillos vestibulares29 y, según la experiencia de los autores, tampoco en los microtornillos palatinos que se mantienen durante periodos relativamente largos (hasta 18 meses).
Otra complicación en el anclaje palatino, aunque infrecuente, es la fractura de la microtornillo durante su inserción. Por lo que sabemos, no hay datos en la literatura al respecto, pero en la experiencia de los autores este hecho es inferior al 1 % de los casos y el riesgo puede reducirse significativamente realizando un orificio piloto y utilizando piezas de mano con un torque predeterminado. En el caso de una fractura submucosa, el micrornillo puede dejarse en su sitio y retirarse solo si interfiere con el movimiento del diente. Aunque no es grave, los pacientes deben ser informados de esta complicación.
En última instancia, el uso de microtornillos palatinos resulta ser muy seguro, con tasas de complicaciones muy reducidas, e incluso cuando se producen, estas se limitan muy a menudo a molestias más que a daños biológicos significativos. La frecuencia de estas complicaciones puede reducirse aún más con procedimientos específicos, como la inserción guiada, que están entrando progresivamente en los protocolos de rutina.
Características de los dispositivos de anclaje palatino
Los dispositivos de anclaje palatino pueden clasificarse según varios criterios:
- Número de miniimplantes (normalmente dos o cuatro).
- Híbridos (implican a los dientes mediante bandas o placas) u óseos (montados exclusivamente sobre miniimplantes);
- Tipo de acción (distalizadores, mesializadores, barras de anclaje, barras de intrusión, cantilever para tracción de caninos incluidos, expansores).
- Simple o complejo (dependiendo de si es posible o no realizar varios efectos al mismo tiempo como la expansión y la distalización).
En la figura 4 se muestran algunos ejemplos de dispositivos de anclaje palatino utilizados habitualmente.
Las posibilidades de fabricación de los dispositivos de anclaje palatino son considerables y pueden adaptarse a todas las circunstancias, pero, debido a esta enorme variabilidad en la construcción, no existe hasta la fecha una clasificación única de todos estos dispositivos. Según la experiencia de los autores, los más comunes son MaXimo, Fast-Back, Frog y Keles para la distalización, Reverse Fast-Back, Reverse Keles para la mesialización, expansores de varios tipos, barra de anclaje (para casos extractivos o dientes incluidos) o barra de intrusión.
La eficacia de estos dispositivos en varios tipos de maloclusión es notable, incluyendo las terapias de ortodoncia y ortopédicas1,11-13,15,16,20,30.
Aquí se muestran ejemplos de distalización (figs. 5, a-c), mesialización (figs. 5, d-f) y anclaje (figs. 5, g-i). Los dispositivos sobre minitubos palatinos también son muy útiles para obtener expansiones ortopédicas en pacientes adultos que requerirían cirugía (fig. 6) o incluso para realizar recentraciones importantes de la línea media (fig. 7). Los autores han informado previamente de un caso de distalización “todo a la vez “31 y otro de una combinación de terapia ortopédica de avance maxilar y distalización molar32.
Parte operativa
Planificación de la inserción guiada de miniimplantes palatinos
Los miniimplantes palatinos pueden insertarse con o sin planificación preoperatoria (inserción guiada y manual, respectivamente). Los casos complejos con apiñamiento anterior, dientes incluidos, un paladar muy estrecho o mucosas muy gruesas (fig. 8) son una indicación para la planificación preoperatoria.
Otra consideración importante con respecto a la inserción manual es el paralelismo de los miniimplantes: una inserción manual puede dar lugar a una desalineación considerable entre los dos miniimplantes, lo que hace que el montaje del dispositivo sea complejo. Por el contrario, un procedimiento de inserción guiada da lugar a miniimplantes muy paralelos entre sí, lo que reduce los socavones y facilita el montaje del dispositivo. Esta consideración es especialmente importante en el caso de los dispositivos anclados en cuatro miniimplantes debido a los considerables socavones que pueden crearse; en este artículo se informa sobre la planificación de la inserción de los minitubos palatinos según el Sistema Replica desarrollado por los autores33. Este sistema es completamente digital, con prototipado tanto del modelo como de la guía y está basado en un software certificado de Clase IIa. La versatilidad del sistema Replica permite planificar la inserción de miniimplantes desde cualquier fuente, tanto desde la CBCT como desde la telerradiografía del cráneo en proyección latero-lateral. Aquí se muestran algunos ejemplos de planificación que incluyen situaciones específicas como caninos incluidos (fig. 9), un canal retroincisal grande (fig. 10) o un paladar muy estrecho con una proximidad considerable de los miniimplantes (fig. 11). En el caso de cuatro miniunidades puede ser necesario hacer dos plantillas complementarias (fig. 12).
A continuación, se describen las etapas operativas de la utilización del sistema Replica, mientras que los autores han publicado recientemente una descripción detallada del sistema33.
Componentes
Los sistemas actuales de anclaje palatino se basan en:
- Miniimplantes autorroscantes y autoperforantes.
- Transferencia de impresión de alginato o silicona o scan body para escaneo intraoral.
- Análogo de laboratorio.
- Pilares o anillos para la fijación del dispositivo al miniimplante.
- Tornillo de fijación (para asegurar el pilar/anillo al miniimplante).
Aunque los implantes son autoperforantes, es preferible disponer también de una fresa para agujeros piloto, especialmente si el implante va a ser bicortical.
Los sistemas de inserción guiada implican generalmente el uso de un pick-up con un tope y un casquillo de acero o de plástico, que se inserta en los tubos guía de la férula especialmente fabricada (figs. 13, a,b).
Algunos sistemas también implican el uso de tornillos estabilizadores que se fijan temporalmente a la cabeza del miniimplante para aumentar la estabilidad una vez encajado en el pick-up (fig. 13c).
Inserción manual y elección del miniimplante (protocolo de 2 visitas)
En el caso de la inserción manual, es una buena práctica inspeccionar bien la zona palatina y utilizar como referencia la tercera arruga palatina y/o la zona entre el canino y el primer premolar (en el caso de arcos poco poblados). Tras la anestesia local, es importante sondear previamente el grosor de la mucosa en la zona de inserción con un espéculo. Esto puede cambiar la decisión sobre la longitud del miniimplante a insertar. Como se ha mencionado anteriormente, la mucosa palatina de la parte anterior del paladar suele tener unos 3 mm, pero también puede ser considerablemente más gruesa. Por lo general, los miniimplantes que se utilizan habitualmente tienen un diámetro de 2 mm o un poco menos, y tanto para la zona anterior como para la posterior del paladar se suele elegir un miniimplante de 8 o 9 mm de longitud, que puede estar bien en muchos casos. El orificio piloto con broca (normalmente de unos 1,2 mm de diámetro) puede ser opcional cuando los miniimplantes se insertan en la zona paramediana, mientras que pasa a ser muy recomendable para los miniimplnantes que se insertan a nivel del rafe mediano o que necesitan ser bicorticales.
En la mayoría de los casos los dos miniimplantes se insertan en la zona anterior del paladar a unos 4-5 mm de la línea media, pero también pueden insertarse a lo largo de la línea media. Si el miniimplante ofrece una resistencia considerable, puede ser muy útil girar en sentido contrario, desenroscar ligeramente el miniimplante y después continuar con la inserción. En estos casos, una pieza de mano con un torque predeterminado puede ayudar a evitar fracturas de los miniimplantes. Se ha informado de que el torque de inserción de los miniimplantes palatinos oscila entre 10 y 24 Ncm34,35. En condiciones óptimas, los miniimplantes se insertan hasta el cuello para que no haya roscas sin cubrir.
Toma de impresión después de la inserción de los minitornillos (protocolo de 2 visitas)
En el caso de una impresión tradicional, es preferible utilizar materiales de silicona. Una impresión de una sola etapa es más que suficiente. Tras la inserción de los miniimplantes bajo anestesia local (fig. 14a) y antes de tomar la impresión, se colocan los transfers (fig. 14b) sobre los miniimplantes asegurándose de que están bien posicionados (fig. 14c). Posteriormente, una vez retirada la impresión (fig. 14d), es necesario evaluar que los transfers estén bien retenidos en la impresión (fig. 14e) y que no existan burbujas o estiramientos en las zonas de interés para la fabricación del dispositivo (bóveda palatina y zonas alrededor de los dientes, especialmente molares, que suelen estar incluidos en el dispositivo). Al posicionar los miniimplantes es importante buscar el mayor paralelismo posible para facilitar la retirada segura de la impresión (sin desgarrar los transfer). En el caso de que el miniimpante no haya penetrado en los tejidos hasta el cuello (es decir, con la cabeza más sobresaliente), los transfer pueden quedar completamente sumergidos en la impresión. Esto no es un problema para la fabricación del dispositivo ni para la estabilidad del miniimplante (siempre que no se saquen más de 1/2 roscas del tejido).
El mismo procedimiento puede realizarse con escáneres intraorales, sustituyendo los transfer por scan body (fig. 15). En particular, si se planifican cuatro miniimplantes cercanos, se puede tomar una doble impresión con alternancia de los mismos scan body (figs. 15, b-e). Es esencial que durante la expansión el scan body tenga al menos un punto de continuidad física con la mucosa, de lo contrario el software podría eliminarlo al considerarlo como un artefacto. El laboratorio “realineará” digitalmente los análogos con los scan body y unirá las dos impresiones.
Evidentemente, el clínico puede optar por una inserción guiada de los miniimplantes con la ayuda de una guía (véase más adelante) y seguir un protocolo de dos visitas tomando una nueva impresión inmediatamente después de la inserción de los miniimplantes (utilizando transfer de laboratorio). Este procedimiento “mixto” es muy recomendable para el clínico que se acerca al anclaje por primera vez o en el caso de cuatro dispositivos miniimplantes, donde los problemas de inserción del dispositivo según un protocolo de una visita pueden ser importantes para el clínico inexperto.
Inserción guiada de los miniimplantes y posicionamiento inmediato del dispositivo (protocolo de 1 visita)
En este protocolo, la impresión se toma antes de iniciar cualquier otro procedimiento. Esta impresión se envía al laboratorio junto con la prescripción y otros registros de diagnóstico (véase más adelante). A continuación, en una segunda visita, el clínico colocará los miniimplantes y el dispositivo correspondiente. Este procedimiento reduce el tiempo en el sillón y resulta muy ventajoso cuando las mismas impresiones de estudio se utilizan también para el cementado indirecto realizado en la misma sesión.
Sin embargo, un protocolo de una visita requiere la planificación de la inserción de los miniimplantes y el uso de la guía de inserción, y el clínico también debe disponer del kit de inserción. Según un protocolo de una visita, la inserción de los miniimplantes es un paso ágil y muy rápido, aunque el uso de una guía no prescinde de la atención a ciertos aspectos de la ejecución. En primer lugar, la guía debe probarse en la arcada dental para garantizar su precisión. A continuación, se realiza la anestesia local, teniendo en cuenta que incluso una ligera hinchazón de la membrana mucosa puede hacer que la guía sea menos estable, por lo que debe probarse de nuevo la guía inmediatamente después de aplicar la anestesia (para una mayor estabilidad, la guía puede ser sostenida en posición por el asistente durante la inserción de los miniimplantes).
Es importante detener la inserción una vez que el tope del pick-up entre en contacto con el casquillo (fig. 13b), ya que de lo contrario el miniimplante podría entrar demasiado lejos y no encajar en el aparato de ortodoncia. En caso de duda, se puede insertar el miniimplante de forma incompleta para completar este paso tras la retirada de la guía y un primer ajuste de prueba del dispositivo.
Cuando se monta el dispositivo según un protocolo de una visita puede haber complicaciones debido a una ligera desviación de los miniimplantes del eje de inserción. Generalmente, estas desviaciones son mínimas y están dentro de la tolerancia del espacio de los anillos de fijación o de los pilares, no creando problemas. En algunos casos, la desviación puede ser superior a 0,2-0,3 mm, lo que hace más compleja la inserción del dispositivo (fig. 16). En este caso, será necesario ampliar el orificio de los anillos de retención con una fresa para poder colocar el dispositivo correctamente (fig. 16b).
En el caso de los dispositivos personalizados, los anillos de retención pueden diseñarse con un diámetro de orificio ligeramente mayor que los comerciales para evitar aún más estos problemas.
Para minimizar la imprecisión en la inserción guiada de los miniimplantes, se recomienda realizar un orificio piloto (incluso en el caso de los miniimplantes monocorticales), mientras que el uso de una pieza de mano para implantes (o una pieza de mano eléctrica dedicada a los miniimplantes) en lugar del instrumento manual es útil pero no esencial.
Notas sobre el montaje de dispositivos híbridos
Cuando se monta un dispositivo híbrido con cemento en las bandas, lo mejor es probar primero el dispositivo y solo después de asegurarse de que está correctamente colocado tanto en los minitornillos como en los dientes afectados por las bandas se puede proceder a su cementación. Independientemente del protocolo de una o dos visitas, el procedimiento a seguir es el siguiente:
Colocar el cemento en las bandas.
Poner el dispositivo tanto en los dientes con bandas como en los miniimplantes.
Apretar completamente al menos un tornillo de fijación en uno de los miniimplantes.
Polimerizar el cemento (si es fotopolimerizable).
Introducir los otros tornillos de fijación (si no lo ha hecho anteriormente).
Si se utilizan bandas personalizadas, la incersión es más fácil, pero se recomienda grabar los dientes que se van a colocar. Un cemento de ionómero de vidrio es adecuado para todo tipo de bandas.
Prescripción para el laboratorio
Una parte muy importante del proceso de la terapia de anclaje palatino reside en la completa transferencia de información entre el clínico y el laboratorio. La prescripción abarca dos aspectos:
Dispositivo.
Planificación guiada (cuando sea necesario).
Ambos aspectos están estrechamente interconectados, ya que el diseño del dispositivo depende de los objetivos de la terapia y el protocolo de una visita implica la planificación al mismo tiempo que se fabrica el dispositivo.
El clínico también debe proporcionar al laboratorio todos los registros necesarios para llevar a cabo tanto el dispositivo como la planificación. En cuanto al dispositivo, el clínico debe proporcionar información sobre: 1) tipo (híbrido u óseo); 2) necesidad de bandas (y en su caso, si deben ser personalizadas o no); 3) si se desea un protocolo de una o dos visitas; 4) información adicional, por ejemplo, sobre la edad del paciente (muy útil en caso de expansión en adultos).
Como alternativa a la solicitud específica de un dispositivo (por ejemplo, MaXimo, barra de anclaje, etc.), el clínico puede especificar cuáles son los objetivos de la terapia; por ejemplo, distalizar a la derecha y anclar a la izquierda, mesializar bilateralmente, etc. En este caso, el laboratorio proporcionará al clínico posibilidades técnicas que pueden satisfacer los requisitos terapéuticos, pero también la viabilidad técnica. La figura 17 muestra el formulario de prescripción de dispositivos en las minividas según el Sistema Replica.
Registros de diagnóstico para la planificación
Se ha desarrollado una lista de verificación como parte del Sistema Réplica (tabla 1), registros e información necesaria para que el laboratorio proceda a la ejecución del dispositivo. La elección definida de registros para ser enviados al laboratorio se basa en las diferentes situaciones clínicas en base a los criterios que se muestran en la tabla 2.
Estos criterios incluyen el número de minitornillos, la región palatina preferida, el tipo de terapia y cuestiones anatómicas específicas. De hecho, en varios casos una telerradiografía de cráneo en proyección de lateralización podría ser suficiente, evitando así al paciente radiaciones adicionales como las derivadas de un CBCT.
Para una mejor alineación del modelo a la placa en caso de telerradiografía del cráneo en protección de lateralidad, en el Sistema Replica también se recomienda proporcionar la impresión del maxilar con una cera en máxima intercuspidación (tabla 2). La elección de los registros también depende del tipo de dispositivo de dos o cuatro minitornillos y de otros factores como la solicitud de bicorticalidad (esencial en la expansión maxilar de un adulto). Finalmente, la presencia de dientes incluidos o apiñados en la zona anterior del maxilar requiere CBCT para una correcta planificación.
Otra nota importante se refiere a las impresiones para la ejecución de mesializadores y distalizadores: en el caso específico de estos dispositivos, es útil que el laboratorio también tenga una impresión del arco antagonista incluso si tiene un CBCT para que pueda evaluar con precisión la extensión de los desplazamientos mesio-distales (para dar forma a las diapositivas relativas del dispositivo a la longitud exacta). Alternativamente, el médico puede proporcionar una indicación de los mm de desplazamiento necesarios. Consulte la tabla 2 para obtener toda la información detallada en función de las diversas necesidades.
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