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03 Junio 2015

Utilización de implantes cigomáticos para la rehabilitación del maxilar atrófico. A propósito de un caso clínico


Resumen

Tradicionalmente, el maxilar atrófico se ha tratado con injertos óseos autólogos, aloplásticos, y técnicas como la elevación del suelo sinusal. Hoy en día, la utilización del implante cigomático nos permite realizar una rehabilitación protésica de los maxilares atróficos sin la necesidad de injertos óseos y la posibilidad de aplicar prótesis de carga inmediata a los pacientes. En este trabajo planteamos la utilización de implantes cigomáticos en combinación con un implante convencional, en conjunto con una prótesis de carga inmediata, para solucionar un caso de maxilar atrófico.

Palabras clave

Implantes cigomáticos, maxilar atrófico, carga inmediata.

Introducción

En la actualidad, todavía quedan muchas dudas acerca de la benevolencia del uso rutinario del relleno de seno previo a la colocación de implantes. La mayoría de ellas surgen porque la mayor parte de los trabajos que describen estas técnicas carecen de criterios claros en cuanto a definiciones básicas, tales como éxito o fracaso del implante, descripción de la altura ósea de partida o radiología estandarizada. Las publicaciones suelen ser retrospectivas y, frecuentemente, los conceptos clínicos y biotecnológicos se mezclan produciendo la confusión del lector1.

Tras la pérdida del proceso alveolar, el maxilar sufre una pérdida ósea progresiva, tanto en anchura como en altura, que limita habitualmente la colocación de implantes en la región posterior. Durante décadas, la atrofia del proceso maxilar se ha tratado mediante grandes injertos procedentes de cresta iliaca o calota en forma de onlays, en combinación o no con una osteotomía segmentaria tipo Lefort, o mediante inlays sinusales. Estudios clínicos con un tiempo de seguimiento largo revelan disparidad en cuanto a la supervivencia de los implantes tras estos procedimientos. El éxito depende en gran medida de la cantidad de hueso preexistente en la cresta ósea residual y de la aparición de complicaciones derivadas de la zona injertada2.

La utilización de los implantes cigomáticos permite la rehabilitación de los pacientes con atrofia ósea maxilar, ofreciéndoles una función y una estética muy satisfactorias. Les devuelve a una vida social normal, simplificando el tratamiento, disminuyendo los costes y el tiempo de ejecución, y con una menor morbilidad, por ser una cirugía menos invasiva en comparación con las reconstrucciones maxilares con injertos autólogos2.

Los implantes cigomáticos fueron utilizados por primera vez por el profesor P-I Bränemark en 1987 para la rehabilitación de pacientes con cáncer que se sometieron a maxilectomías o resecciones tumorales, trauma y defectos congénitos1,3,4.

El uso del hueso cigomático-malar como anclaje de implantes orales fue originalmente descrito por P-I Bränemark, y propuesto por Aparicio y col., en 1993, como una excelente alternativa en la rehabilitación parcial del maxilar superior1,2.

El implante cigomático se caracteriza por ser autorroscable, con longitudes que van desde los 30 a los 52,5 mm, con intervalos de 2,5 mm3,5-7. Estas longitudes se justifican porque este implante se anclará en la región del proceso alveolar, recorriendo el seno maxilar hasta el cuerpo del cigoma. Estas variaciones de las longitudes se dan por su amplio trayecto y recorrido variable, dependiendo de las características anatómicas de cada paciente3, 4.

Los implantes cigomáticos pueden cargarse de manera inmediata porque su longitud permite el anclaje óseo de una o más corticales; por ende, se obtiene mayor contacto óseo con la superficie del implante y mayor estabilidad. La cabeza de los implantes está angulada y permite colocar los tornillos de manera paralela entre ellos, articulando la prótesis con el eje axial del implante. La colocación intraósea de los implantes va en dirección angulada de 43,8° a 50,6°, desde el paladar hacia el hueso cigomático. No requiere técnicas protésicas adicionales a las tradicionales de los implantes convencionales8.

Como sucede con los implantes convencionales, la preparación del alveolo quirúrgico se realiza a través de un alargamiento sucesivo, utilizando brocas de gran longitud. Éstas tienen un encaje que permite su acople a una pieza recta reductora 20:1, que se adapta sobre el mango del micromotor. No se usa contraángulo, debido a la naturaleza del implante y al acceso quirúrgico4.

La primera broca del sistema es la esférica, que posee un diámetro de 2,9 mm. Las brocas sucesivas son: espiral de 2,9 mm, piloto de 2,9-3,5 mm y espiral de 3,5 mm. Todas se accionan a alta velocidad (2.000 rpm4).

El resto del instrumental son las sondas que van a indicar la dirección de las perforaciones y la longitud exacta del implante que va a ser utilizado. Existen dos tipos de sonda: la de 2 mm, que posee un gancho en su punta activa con toda la marcación de las longitudes de los implantes, lo que facilita mucho la identificación de la calidad y la cantidad ósea disponible, así como la longitud de la fijación, y la de 3 mm, más gruesa, que ofrece la previsión final de la longitud del implante y la correcta dirección del mismo al ser insertado. Las brocas son bastante largas, por eso, durante su utilización se pueden ocasionar lesiones en los tejidos blandos circundantes, principalmente los labios. Por este motivo, las perforaciones necesitan de la utilización de instrumentos para la protección de estas estructuras4.

La inserción del implante se realiza mediante el uso de una llave mecánica montada en la pieza recta o a través de la llave manual específica para esta técnica.

Caso clínico

Describimos el caso clínico de un paciente varón, de 55 años de edad y sin enfermedad sistémica importante. Sólo muestra ligera hipertensión y colesterol, pero todo debidamente controlado. Presentaba ausencia de las piezas del maxilar superior, exceptuando la pieza #27 con enfermedad periodontal. Alude a problemas en su vida social, presentando una estética insatisfactoria y función masticatoria deficiente (fig. 1).

El paciente acude a consulta para examen, diagnóstico y resolución del cuadro clínico. Después del examen clínico y radiográfico, y la definición del plan de tratamiento a realizar, el paciente se incorporó a la sala quirúrgica del centro para su tratamiento (fig. 2).

Para este caso se realizó una sedación consciente con midazolam, instalación de los campos quirúrgicos e infiltración con anestésico articaina para bloqueo nervioso. Después de la extracción del #27 con su debido desbridamiento, se procedió a realizar la incisión crestal y el levantamiento del colgajo del segundo cuadrante. En este caso iremos colocando los implantes cigomáticos por hemiarcadas.

Continuamos con la realización de la ventana ósea en el seno maxilar y el despegamiento de la membrana de Schneider, para determinar la correcta trayectoria del implante en el hueso malar (fig. 3).

Seguimos con la secuencia de fresado para la colocación de los implantes cigomáticos, comenzando por la osteotomía para el implante distal y luego la osteotomía para el implante mesial o anterior (fig. 4).

Procedemos a la instalación del implante cigomático distal con la llave manual, después de haber medido con la sonda la longitud del implante a utilizar. Actuamos de la misma manera para la instalación del implante cigomático mesial (figs. 5 y 6).

Continuamos con el despegamiento de la hemiarcada derecha, siguiendo los mismos pasos antes descritos para la colocación de los implantes cigomáticos (fig. 7).

Procedemos a la fijación del implante cigomático distal de la hemiarcada derecha con la llave manual y a la colocación de un implante convencional en posición #13 (figs. 8 y 9).

Se fijaron un implante cigomático de 4 x 40 mm en posición #25 y un implante cigomático de 4 x 45 mm en posición #23 del hemiarco izquierdo, así como un implante cigomático de 4 x 45 mm en posición #15 y un implante convencional de 4 x 13 mm en posición #13 en el hemiarco derecho (fig. 10).

Al conseguir un buen torque de inserción tanto de los implantes cigomáticos como del implante convencional, se procedió a la colocación de pilares intermedios rectos transepiteliales y a su sutura. Se tomaron impresiones, pruebas de registro de mordida y color de dientes para la confección de la prótesis provisional de carga inmediata, que se colocó el mismo día de la cirugía implantológica. Hicimos una radiografía panorámica posoperatoria para verificar los implantes y la adaptación de los pilares intermedios y la prótesis inmediata provisional atornillada superior (figs. 11 y 12).

El procedimiento quirúrgico se realizó sin complicaciones, logrando una buena estabilidad primaria de los implantes para poder llevar a cabo la prótesis provisional de carga inmediata, y así el paciente pudo reincorporarse a su vida social lo más pronto posible consiguiendo un confort y estética bastante agradables. El paciente acudió a la clínica a los siete días para el ajuste de la prótesis de carga inmediata y la retirada de los puntos de sutura, sin presentar mayores signos de inflamación y con una recuperación muy rápida.

Conclusión

Tanto la literatura como nuestra experiencia demuestran que la técnica con implantes cigomáticos arroja buenos resultados clínicos para la rehabilitación de maxilares atróficos, con la posibilidad añadida de hacer carga inmediata de los mismos y así devolver la función masticatoria y estética de una manera más rápida que con la utilización de injertos óseos.

Por lo tanto, los implantes cigomáticos son de gran ayuda en la rehabilitación protésica de los maxilares atróficos severos, tanto en pacientes parcialmente edéntulos como en edéntulos totales, siendo una gran herramienta para el cirujano-implantólogo a la hora de realizar rehabilitaciones sin utilización de injertos y con carga o función inmediata. La técnica para la colocación de implantes cigomáticos debe considerarse un procedimiento quirúrgico mayor y se debe tener un entrenamiento apropiado.

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