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04 Octubre 2013

Lesiones traumáticas por cepillado. Causas y prevención. Tratamiento y evolución


La placa, organizada a modo de biofilm, se considera la principal causa de enfermedad dental y periodontal y su retirada es un requisito fundamental para el mantenimiento de la salud oral. Para conseguir su eliminación disponemos de multitud de mecanismos manuales, tales como el cepillo, la seda y los cepillos interproximales, así como equipos mecánicos, como el cepillo eléctrico e irrigadores, y también existen métodos químicos, como es el uso de colutorios. Bien empleados, todos ellos preservan la salud dental y periodontal; sin embargo, su utilización incorrecta puede provocar daños en los tejidos duros y blandos. 

En concreto, el cepillado manual puede, en muchos casos, ocasionar lesiones tanto en el diente como en la encía que le rodea. Ya sea por emplear demasiado tiempo en él, por la aplicación de excesiva presión con el cepillo o por el uso de una técnica inadecuada (horizontal o en círculos en caras libres del diente). Asimismo, un cepillo de mala calidad, excesivamente duro o viejo, puede lesionar tanto los tejidos duros como los blandos. 
En el diente
En el diente, la lesión típica por cepillado es la abrasión, que se define como el desgaste dentario originado por la fricción con un cuerpo extraño (fig. 1). Las causas son las indicadas anteriormente (cepillado incorrecto o cepillo inadecuado), pero también por el uso de pasta dental excesivamente abrasiva o por la suma de varios de estos factores (fig. 2).
La lesión clínica de una abrasión dental es más frecuente en la región cervical, aunque la podemos encontrar también más coronal. Comienza como un pequeño surco o ranura horizontal que, a medida que avanza, adquiere forma de cuña. Normalmente, es más ancha que profunda y de consistencia dura, con paredes limpias, pulidas y brillantes, en las que no se suele encontrar placa bacteriana. Al avanzar, la lesión va profundizando hasta llegar a la dentina. Una vez expuesta esta última, la abrasión progresará a mayor ritmo, por ser más blanda que el esmalte. Mientras las áreas afectadas por la abrasión se localizan en el esmalte o el cemento dental, el paciente no suele percibir sensibilidad ni dolor. Pero, según la lesión profundiza, la dentina se verá expuesta y aparecerá hipersensibilidad dentinaria.
En la encía
En la encía, encontramos lesiones como la abrasión gingival, excoriaciones, hiperqueratosis, estrías de Stillman y recesiones, que suelen estar causadas por un cepillado incorrecto (sin control y/o agresivo), y/o el uso de un cepillo inadecuado (muy duro o viejo). 
En la abrasión gingival se observan lesiones lacerantes o ulcerosas en el margen gingival, normalmente en las zonas más prominentes de la encía (fig. 3). Son lesiones dolorosas que impiden el cepillado habitual, por lo que se complican con inflamación por la acumulación de placa bacteriana.
Otras lesiones resultan de la pérdida de integridad de la mucosa gingival en forma de excoriaciones o úlceras, de distinto tamaño y forma, que pueden aparecer en cualquier zona de la encía adherida o, incluso, en mucosa libre (fig. 4).
En otros casos, cuando el traumatismo sobre la mucosa es de poca intensidad pero repetido durante periodos prolongados, se producen las lesiones de hiperqueratosis o queratosis friccional, como reacción defensiva del epitelio a la agresión. Se observa una alteración del color de la mucosa, que pierde su tono rosado y se torna blanquecino y ligeramente engrosado (fig. 5).
Las estrías de Stillman son defectos lineales, verticales y estrechos a modo de hendiduras en la encía, que resultan de la pérdida de tejido en la continuidad del margen gingival y su prolongación, mayor o menor, hacia la encía adherida (figs. 6 y 7).
Y, por último, la lesión que aparece con más frecuencia como resultado de un cepillado traumático: la recesión gingival, que se define como el desplazamiento del margen gingival en sentido apical respecto a la unión cemento-esmalte, lo que provoca la exposición de la superficie radicular (fig. 8). Se produce de forma gradual y acumulativa, y afecta, normalmente, a una sola superficie del diente, siendo más frecuente en las bucales. No deben confundirse las recesiones por cepillado con las recesiones asociadas a la pérdida de soporte como consecuencia de una periodontitis; en este último caso, la retracción de la encía se produce en varias o todas las superficies del diente.
Entre los factores predisponentes se encuentran: existencia de un periodonto fino, dehiscencias óseas, ausencia o escasa encía adherida y prominencia radicular. Estas lesiones son asintomáticas durante mucho tiempo, pero estas superficies radiculares expuestas son más susceptibles a la caries y, cuando el cemento se desgasta y emerge la superficie dentinaria subyacente, puede aparecer la hipersensibilidad dentinaria.
Prevención y tratamiento
La prevención se fundamenta en la instrucción en técnicas de cepillado adecuadas, vigilando que no sean lesivas y adaptándolas a las necesidades y las características específicas de cada paciente en cada momento.
El tratamiento de estas lesiones consta de dos fases: una etiológica y otra correctora o restauradora. La identificación y corrección de los factores de riesgo es clave en la primera etapa del tratamiento, modificando, si fuese necesario, los hábitos de higiene de nuestros pacientes y adecuándolos a cada situación específica. 
Las lesiones de tejidos blandos, como abrasiones, excoriaciones, hiperqueratosis y en la mayoría de los casos de estrías de Stillman, la simple corrección de la técnica de higiene oral y la prescripción de un colutorio o un gel de clorhexidina durante el tiempo de cicatrización suele ser suficiente para la resolución del problema.
No todas las lesiones requieren tratamiento, pero es indispensable llevar a cabo una adecuada monitorización y un seguimiento de las mismas.
En cuanto a las abrasiones dentales, si el caso es inicial o moderado, se puede vigilar su evolución y la aparición de síntomas que hagan necesario su tratamiento. El uso de agentes desensibilizantes, ya sea en la consulta o en casa, puede resultar muy útil para aliviar la hipersensibilidad. Pero si la lesión avanza o la hipersensibilidad aumenta, se necesitarán técnicas restauradoras de operatoria dental.
Las recesiones gingivales pueden ser controladas cuando son iniciales o moderadas, no presenten riesgo de progresión y siempre que el paciente no demande una solución estética. Pero, si la recesión progresa, presenta hipersensibilidad que no remite y/o la estética se ve afectada, se pueden llevar a cabo diversas técnicas quirúrgicas de cobertura radicular, adaptándolas a cada caso en concreto (fig. 9).

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