07 Septiembre 2017

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Introducción

La rehabilitación oral implantosoportada en zonas donde se ha producido una reabsorción ósea maxilar puede resultar muy compleja. Existen diferentes causas congénitas o adquiridas (avulsión dentaria, remodelación alveolar posexodoncia, enfermedad periodontal, uso de prótesis removibles durante tiempo prolongado, …) que favorecen la reabsorción ósea de los maxilares1,2. Cuando tiene lugar una exodoncia, se produce una remodelación del proceso alveolar, primero en anchura y posteriormente en altura. Ésta acontece en su mayor parte en los seis primeros meses posexodoncia, siendo mayor la reabsorción ósea horizontal que la vertical3,4. Por ello, en aquellos casos en los que se vaya a realizar una posterior rehabilitación implantosoportada, ésta puede verse comprometida si la reabsorción ósea impide la colocación de implantes de manera convencional.

Los procedimientos de ganancia ósea horizontal mediante técnicas de reconstrucción/regeneración ósea para, posteriormente, poder llevar a cabo la rehabilitación implantosoportada son los más comunes, ya que la principal remodelación de la cresta ósea alveolar es en anchura5,6. Existen diferentes alternativas quirúrgicas que nos permiten el tratamiento en estos casos en los que hay una anchura ósea insuficiente, dentro de las cuales destacamos los injertos onlay, la regeneración ósea guiada, la distracción osteogénica, los implantes estrechos, la técnica SBBT (Split Block Bone Technique), el empleo de dilatadores o expansores, así como la técnica Split Crest5-14.

El tratamiento de los defectos horizontales maxilares se ha descrito por numerosos autores y está ampliamente documentado en la literatura científica. En 1985 Osborn15 realiza una expansión del proceso alveolar atrófico y rellena el espacio creado con hidroxiapatita. Posteriormente, Khoury16, en 1986, lleva a cabo la misma técnica quirúrgica, pero interponiendo hueso autólogo en la zona donde se ha realizado la expansión. En ambos casos la colocación de los implantes se realiza en un segundo tiempo quirúrgico. También en 1986, Nentwig17 publica la técnica Split Crest, en la que la inserción de los implantes se realiza en el mismo tiempo quirúrgico, teniendo en cuenta que los principales riesgos de esta técnica son la vascularización y la remodelación del fragmento cortical expandido. Simion18, en el año 1992, publica la técnica Split Crest combinada con regeneración ósea guiada mediante el empleo de membranas de politetrafluoroetileno. En 1994, Scipioni19 sugiere realizar la técnica quirúrgica mediante un colgajo de espesor parcial, preservando el periostio, lo que favorece la vascularización del fragmento expandido, y disminuyendo la remodelación ósea del mismo.

En 2008, Jensen20 denomina Book Flap a la técnica de Split Crest, en la cual se despega únicamente en la zona crestal, siendo por tanto una técnica de mayor dificultad por considerarse “ciega”. A día de hoy, conocemos los beneficios de llevar a cabo la preservación del periostio en la realización de estas técnicas quirúrgicas, pero son necesarios más estudios y con mayor tiempo de seguimiento que comparen directamente la técnica Split Crest clásica con la técnica Book Flap.

Por ello, a la hora de llevar a cabo la técnica quirúrgica Split Crest nos podremos plantear tres variantes en función de la preservación del periostio y del campo de visión: colgajo a espesor total, colgajo a espesor parcial o colgajo osteoperióstico21.
Actualmente, la introducción del bisturí piezoeléctrico ha permitido realizar la técnica de una manera más precisa, minimizando el riesgo de fractura completa de la cresta alveolar y evitando el riesgo de necrosis ósea y la pérdida del implante22,23.

El objetivo de este trabajo es mostrar dos casos clínicos que presentan un defecto óseo maxilar horizontal (Clase IV Cawood & Howell24), lo que impide la colocación de implantes de manera convencional, y que requieren técnicas quirúrgicas adicionales para la colocación de los mismos.

Material y método

Realizamos un estudio prospectivo de dos casos clínicos procedentes de nuestra práctica privada, que presentan un defecto óseo maxilar horizontal que imposibilita la rehabilitación implantosoportada de manera convencional.

Ninguno de los dos pacientes presentaba patología sistémica o tratamientos previos que pudieran comprometer el resultado de la técnica quirúrgica.

Caso clínico 1

Se trata de un paciente varón de 68 años, edéntulo y con atrofia maxilar horizontal en el primer cuadrante (Clase IV Cawood & Howell). En él se decide llevar a cabo, tras el estudio radiográfico mediante CT, la técnica Split Crest con abordaje osteoperióstico (figs. 1 y 2). El tratamiento se realiza con anestesia local (articaína 4%; epinefrina 1:100.000). Lo iniciamos con una incisión crestal ligeramente palatinizada, con objeto de conservar la mayor cantidad de encía queratinizada posible, gracias a la cual se expone únicamente la cresta ósea alveolar, sin necesidad de añadir ninguna descarga al colgajo. De este modo, tampoco es necesario desperiostizar la cortical externa con objeto de preservar el periostio y no se compromete la vascularización del fragmento expandido (fig. 3).
Una vez visualizamos la cresta ósea, se realiza una osteotomía crestal en el centro de la misma con pieza de mano y fresa de fisura de carburo de tungsteno de tipo Lindemann. Con un escoplo fino, se procede a la separación de ambos fragmentos de manera muy cuidadosa y suave, manteniéndose la vascularización de la cortical externa gracias a la preservación del periostio vestibular (fig. 4).

A continuación, nos ayudamos de los expansores roscados que nos van a permitir realizar la separación del fragmento vestibular de un modo más seguro, obteniendo una expansión entre ambas corticales de 4 mm (fig. 5). Posteriormente, dado que el fragmento expandido presentaba un grosor de 2 mm, se decide efectuar en esta misma fase quirúrgica la colocación de los implantes (Osseotite NT 3I Biomet / BTI Tiny) en la zona donde hemos realizado la técnica Split Crest (fig. 6).

El gap creado tras la ejecución de la técnica se rellenó con hueso autólogo particulado mezclado con biomaterial en proporción 1:1. El procedimiento se realiza bilateralmente (fig. 7). Por último, con seda de 4/0 se lleva a cabo la sutura del colgajo mediante puntos simples.

Caso clínico 2

Se trata de un paciente varón de 57 años, con ausencia de la pieza 22 y que presenta un defecto óseo horizontal (Clase IV Cawood & Howell) (figs. 8 y 9). Se decide realizar un Split Crest con colgajo de espesor total, tras el estudio previo radiográfico mediante CBCT. El tratamiento se lleva a cabo con anestesia local (articaína 4%; epinefrina 1:100.000) e incluye un colgajo amplio mediante incisión intrasurcular, con descarga mesial en la zona del 12 y distal en la del 24, que permita visualizar correctamente la cortical vestibular y obtener un colgajo amplio que favorece la vascularización del área a intervenir.

A continuación, se lleva a cabo un despegamiento mucoperióstico y se comienza con la secuencia de fresado (fig. 10). En primer lugar, se realiza una osteotomía crestal con pieza de mano y fresa de fisura de carburo de tungsteno de tipo Lindemann. Seguimos con los expansores roscados, que permiten la dilatación de la cortical vestibular, y, por último, se procede a la colocación del implante (Adin Toureg S, de 3 x 11 mm), teniendo en cuenta que la inserción del mismo tendrá un efecto similar sobre la cortical vestibular que los expansores roscados. Se coloca el tornillo de cierre y se realiza un tratamiento bifásico (fig. 11). Ya que la pared vestibular presenta un espesor aproximado de 1 mm, se decide realizar una regeneración ósea vestibular con biomaterial y membrana de colágeno (figs. 12 y 13). Para finalizar, se reposiciona el colgajo sin tensión y se sutura el mismo con seda de 4/0.

Resultados

En ambos casos clínicos se siguió la misma secuencia de revisiones: a los siete días de la cirugía se retiraron los puntos de sutura y a los 15 días de la cirugía se realizó un nuevo examen y se pautaron más revisiones mensuales, con objeto de comprobar que no existieran complicaciones infecciosas o dehiscencias en los tejidos blandos.

A los cuatro meses de la cirugía se realizó la segunda fase en la que se comprobó la correcta osteointegración de los implantes (fig. 14).

En el segundo caso clínico, en la cirugía de segunda fase, se llevó a cabo un injerto de tejido conectivo para la ganancia de volumen vestibular, al tratarse de una zona estética (figs. 15 y 16).

En los dos casos clínicos se pudo realizar de manera satisfactoria la fase protésica (figs. 17-20).

Discusión

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de defectos óseos horizontales en el maxilar superior (Clase IV Cawood & Howell 24) cuando queremos realizar una rehabilitación implantosoportada. La técnica Split Crest evita la necesidad de una zona donante para la ganancia ósea horizontal, mejorando así la morbilidad posoperatoria de los pacientes. Además, esta técnica nos permite la colocación del implante en el mismo acto quirúrgico.

La principal desventaja de esta técnica es la posibilidad de reabsorción del fragmento óseo vestibular desplazado. Por ello, con objeto de disminuir o evitar este riesgo, es imprescindible que el fragmento desplazado no presente movilidad, ya que se produciría una desvitalización del mismo y su posterior reabsorción ósea.

La técnica Split Crest puede realizarse mediante un colgajo de espesor total, de espesor parcial o un colgajo osteoperióstico. El colgajo a espesor total presenta la ventaja de que disponemos de una adecuada visibilidad del campo operatorio; en cambio, se ve comprometida la vitalidad del fragmento óseo, no siendo tan estable a largo plazo la anchura del mismo. Por su parte, el colgajo a espesor parcial y el osteoperióstico conservan el periostio, por lo que la vascularización del fragmento vestibular no es tan comprometida, siendo más estable a largo plazo la dimensión de la pared vestibular.

Durante el periodo de osteointegración, los principales cambios en lo que a remodelación ósea se refiere van a acontecer en el marco del fragmento desplazado, por lo que algunos autores aconsejan combinar la técnica Split Crest con una regeneración ósea guiada, sobre todo en aquellos casos de demanda estética en los que el volumen vestibular es más importante.

El relleno del gap creado con la técnica Split Crest está muy documentado en la literatura científica, así como también el empleo de membranas. Según el estudio realizado por Han et al. (2011) en perros, el empleo de membranas en zonas de Split Crest asociadas o no a relleno del gap favorecía la estabilidad del hueso crestal periimplantario. En cambio, el estudio de Striker (2013) en cerdos establece que no existen diferencias en cuanto al empleo de membranas, así como tampoco en lo que al relleno del gap se refiere.
Otros autores documentan que el relleno del gap con injerto autólogo, xenoinjertos o la combinación de ambos favorece la estabilidad de la cresta ósea periimplantaria. Algunos autores describen también que si el gap es menor de 3 mm no es necesaria la colocación de material de injerto óseo.

La colocación de los implantes cuando realizamos esta técnica puede efectuarse en el mismo acto quirúrgico, teniendo en cuenta que el principal anclaje de estos implantes es la zona apical. Destacar también que en aquellos casos en los que se produce una reabsorción del fragmento vestibular, ésta no suele comprometer la osteointegración de los mismos. Aunque no debemos confundir osteointegración con éxito en el tratamiento, ya que este último, según Albrektsson e Isidor (1994), se consigue cuando la pérdida de hueso crestal periimplantario en el primer año después de la carga es inferior a 1,5 mm, y en los años siguientes ésta no sea mayor de 0,2 mm por año.

Según el estudio de Bassetti et al. (2013), la mayor pérdida ósea crestal periimplantaria sucede en el primer año después de la carga en implantes asociados a Split Crest.

La tasa de supervivencia de implantes asociados a Split Crest es de 91,7-100%, aunque son necesarios más estudios que muestren un mayor tiempo de seguimiento de estos implantes, ya que en la literatura actual son pocos los estudios publicados con implantes en zonas de Split Crest con un seguimiento mayor de tres años.