22 Febrero 2023

“El abordaje de los pacientes con dolor orofacial es distinto al de hace unos años, ahora hay una visión completamente médica”

El Dr. José Luis De la Hoz es Médico especialista en Estomatología, Máster en Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial, Experto en medicina Dental del Sueño y Diplomado en Psiconeuroinmunología Clínica. Ha ostentado el cargo de presidente de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial (SEDCYDO) y de la European Academy of Craniomandibular Disorders. Con él abordamos, entre otros muchos temas, el correcto tratamiento del dolor orofacial por parte del odontólogo, las carencias formativas que se observan durante la carrera de Odontología en relación con este tema, y el papel del odontólogo especializado dentro del equipo multidisciplinar que trata al paciente con patologías dentales del sueño.

Dr. José Luis de la Hoz, experto en dolor orofacial

Una de las causas más frecuentes por las que los pacientes acuden a la consulta es el clásico “dolor de muelas” que, en ocasiones, da lugar a intervenciones que van más allá de aminorar el dolor y pueden crear más problemas. Incluso ciertas intervenciones pueden causar lesiones irreversibles en los tejidos orales. ¿Qué aconseja a los dentistas no expertos en dolor orofacial, para evitar estos errores?

Desafortunadamente, los que nos dedicamos al tratamiento de pacientes con problemas de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial vemos cómo a nuestra consulta acuden pacientes con lesiones derivadas de tratamientos incorrectos que se han hecho previamente. Aunque, indudablemente, los profesionales de la salud siempre intentamos lo mejor para nuestros pacientes, debido a formaciones inadecuadas, inexperiencia o sesgos, se aplican tratamientos que no mejoran la sintomatología del paciente. Si el paciente tiene suerte, no nota ningún cambio, pero en la mayoría de las ocasiones se producen efectos adversos empeorando la sintomatología del paciente. Lo más importante sería enfatizar a los compañeros dentistas que es imprescindible una adecuada formación, tanto académica como posgraduada, para tener, al menos, un conocimiento básico, porque este tipo de pacientes se presentan en nuestras consultas. En esos casos hay que ser prudente y no hacer intervenciones que puedan dañar al paciente y, a la vez, saber recurrir a compañeros que se dedican a estos temas de forma especializada.

Relacionado con la formación, como profesor, ¿cuál es su opinión sobre la situación actual de la formación académica en dolor orofacial de los alumnos de Odontología en España?

Lamentablemente, la formación sobre dolor orofacial y trastornos temporomandibulares sigue siendo, bajo mi punto de vista, muy escasa. Faltan más horas de programas formativos en el currículum de grado para dar una noción general sobre esta temática. Otro problema es que, en aquellos lugares en los que todavía se imparte, la información está muy sesgada hacia modelos que ya están obsoletos, con lo cual la poca formación que reciben los alumnos está muy sesgada hacia algo que ya está completamente superado. Nos haría falta cambiar el modelo, ampliando las horas y modificando los contenidos. Nuestros pacientes son mucho más complejos y el abordaje tiene que ser con interés por la salud general del paciente. Es necesario hacer una reestructuración del currículum de grado hacia un enfoque más médico integrativo.

En relación con ese enfoque más integral del paciente y su patología, que huye de ese punto de vista del pasado más mecanicista, ¿qué avances se aprecian en ese aspecto?

En años recientes ha habido un cambio de paradigma fundamental. Antiguamente, de forma errónea, el enfoque estaba muy centrado en la oclusión, derivada de unos postulados de un otorrino llamado Dr. James Costen, que concluyó que todos los problemas que ocurrían en la articulación y en la musculatura venían derivados de que los dientes, lo que generó durante años una deriva científica que trataba esos problemas corrigiendo la oclusión. Ahora se ha visto que el enfoque es muchísimo más amplio. No es que la oclusión no sea importante, porque lo es y mucho, y por eso los dentistas jugamos un papel tan importante. Pero además de la oclusión, hay otros conceptos que hacen referencia a la Medicina y su integridad. Influye la genética, la nutrición, temas musculoesqueléticos… y todo ello tiene que ser incluido en el diagnóstico y el abordaje terapéutico del paciente. Por lo tanto, lo que hacemos ahora son tratamientos médicos de carácter multimodal e incluyen farmacología, fisioterapia, psicología y tratamiento del dolor, siendo una parte importante el tratamiento odontológico.

El Dr. De la Hoz recomienda a los compañeros tener siempre presente que un mal abordaje puede perjudicar al paciente.

¿Qué innovaciones le han parecido más importantes en los últimos tiempos?

Los grandes avances llegaron inicialmente derivados del conocimiento de la genética, y eso nos dio lugar a poder utilizar herramientas para analizar marcadores genéticos de patologías, que nos han ayudado mucho en el diagnóstico y también en el tratamiento, porque tenemos determinantes genéticos que pueden indicarnos cuándo un paciente va a responder mejor o peor a según qué tipo de tratamientos. Los avances en inmunología también nos han ayudado mucho y, sobre todo, todos los avances que se han producido recientemente en aspectos de epigenética. La epigenética es el estudio de los mecanismos que regulan la expresión de los genes sin una modificación en la secuencia del ADN. Establece la relación entre las influencias genéticas y ambientales que determinan un fenotipo. Eso tiene relación con el embarazo, el parto, el desarrollo en la infancia, la nutrición, la educación, todo el entorno psicosocial del paciente, el trabajo, etc. Son factores que, de forma muy significativa, influyen en la expresión de esos genes y pueden condicionar la evolución del cuadro. Todo eso ha llevado a que el abordaje que se hace actualmente de los pacientes con dolor orofacial sea completamente distinto al de hace unos años y con una visión completamente médica.

El papel del odontólogo especialista en dolor orofacial dentro de los diferentes equipos multidisciplinares se ve claramente en el caso del abordaje de las patologías de Medicina Dental del Sueño, donde usted es experto ¿Cuál sería la función principal del odontólogo dentro de este equipo?

Mi experiencia diaria con otros compañeros es que los especialistas en dolor orofacial somos tremendamente valorados. Tenemos alta cualificación, porque manejamos muchos aspectos que otros compañeros que se dedican al tratamiento del dolor, como anestesiólogos o neurólogos, no alcanzan a conocer. Los dentistas somos los que mejor conocemos el aparato masticatorio y toda la zona del trigémino. Ellos agradecen nuestra ayuda en determinados procesos que desconocen, porque afecta a la fisiopatología del Aparato Masticatorio.

Respecto al sueño, este tiene una importancia extrema en el devenir de estos cuadros. La interacción que hay entre sueño y dolor es íntima y, una de las cosas que estamos descubriendo recientemente es la influencia del sueño y su calidad en el desarrollo de procesos de dolor crónico. Por tanto, hay una gran interacción entre especialistas en dolor orofacial y dolor en general y los especialistas en sueño. Para aquel Profesional de la Salud que quiera dedicarse al tratamiento de pacientes con cuadros de dolor orofacial es fundamental que tenga un conocimiento más allá de lo básico en todo lo relativo a la Medicina Dental del Sueño. Un ejemplo clarísimo es la interacción que hay entre el bruxismo y los cuadros de dolor orofacial y trastornos temporomandibulares.

Equipo de la consulta del Dr. De la Hoz en el pasado congreso del COEM.

¿En qué otras patologías el odontólogo especializado en dolor orofacial juega un papel clave?

El Dolor Orofacial hace refrencia al Grupo de entidades clínicas locales, regionales y sistémicas que provocan dolor en la región por encima del cuello, por delante de los oídos y por debajo de la línea Orbitomeatal, así como dolor en la cavidad oral, incluyendo el dolor de origen dental o periodontal y la Disfunción Craneomandibular. Nosotros somos importantísimos, porque hay muchos pacientes que acuden a consulta simplemente con un dolor en un diente, y una vez descartada la causa dental y periodontal, puede ser que el origen sea otra estructura craneal. Hay algunos tipos de migraña llamadas migrañas faciales en las que el paciente tiene todos los síntomas de la migraña, pero en lugar de desarrollar un dolor de cabeza desarrolla un dolor en un diente. Si va a un dentista que no tenga conocimiento sobre el tema, probablemente le acabará haciendo una intervención incorrecta. Por ejemplo, en algunas ocasiones, los cuadros de Esclerosis Múltiple dan su primera manifestación clínica en zonas inervadas por el Trigémino, que es tratado por especialistas de Dolor Orofacial. Por lo tanto, nuestra importancia es primordial sobre todo en el diagnostico de algunos cuadros un poco confusos y que todos los dentistas se van a encontrar en sus clínicas. Si algo no les cuadra, deberían interaccionar con un compañero que pueda decir que hay que orientarlo de otra manera, porque puede ser un tumor cerebral o una lesión neuropática que se esta manifestando como una teórica odontalgia.

Dada su trayectoria internacional, ¿en qué lugar situaría a España en cuanto al tratamiento de dolor orofacial y trastornos temporomandibulares?

Gracias al esfuerzo de compañeros y amigos del ámbito del dolor orofacial, y de algunos centros formativos, España está en una situación de diagnóstico y tratamiento de las más punteras en la Unión Europea. El próximo mes de septiembre tenemos en Estocolmo una reunión de la Academia Europea y hay una significativa representación de profesionales españoles. Tanto cuantitativa como cualitativamente, el nivel español es puntero.

Sanitariamente, el abordaje del dolor orofacial y de los trastornos temporomandibulares es muy interesante, pero ¿es un tratamiento rentable económicamente?

Podemos verlo con dos enfoques. Si lo que quieres es incorporar el tratamiento de pacientes con cuadros de dolor orofacial y trastornos temporomandibulares dentro de una clínica odontológica, compatibilizando ambos tipos de tratamiento, normalmente no suele ser rentable, porque los pacientes con dolor crónico suelen requerir un abordaje especial que necesita de muchos medios diagnósticos y terapéuticos. No obstante, hay compañeros de España que han dedicado su consulta exclusivamente a este tema con un reenfoque total y ahí sí puede ser rentable. Sobre todo de cara al futuro y bajo este nuevo paradigma, desde luego que tiene una gran viabilidad económica.

¿Cómo le gustaría que fuera el abordaje del dolor orofacial en un futuro?

El mensaje más importante que deseo transmitir a los compañeros dentistas, ya sean médicos estomatólogos, médicos odontólogos u odontólogos, es que hay que tener siempre en mente que somos profesionales de la salud, con dedicación a un terreno de la Medicina que se denomina Odontología y tratamos la patología médica de pacientes que tienen cuadros patológicos del aparato masticatorio. Cuando consigues tener un enfoque médico integral en tu consulta, todos los pacientes se van a beneficiar, porque ya vas a estar interesado por la salud general, por su estado cardiovascular, metabólico, inmunológico, etc.

Ahora estamos viendo a pacientes con más edad y muchos de ellos sufren hipertensión o un proceso reumatoide, y eso afecta al tratamiento odontológico. Y otro aspecto importante es que los dentistas somos, probablemente, de los profesionales de la salud que estamos más relacionados con el dolor, por lo que es importantísimo que, en la formación de grado y posgrado, tengamos el conocimiento para saber cómo prevenir el dolor y cómo tratarlo. Estamos haciendo elevaciones de senos, injertos óseos, etc., y eso lleva cierto grado de inflamación y de dolor, y es importante que el profesional, aunque no sea especialista en dolor orofacial, sepa cómo prevenir y tratar ese dolor.

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