HOME - Opinión
 
 
20 Abril 2022

Debate clínico sobre mantenimiento periodontal, pautas para un éxito individualizado y duradero

Las Dras. Berta Legido y Ana Echeverría analizan técnicas, las particularidades del paciente implantológico, la gestión de las citas y cómo fidelizar al paciente periodontal.







Dra. Legido: “El tipo de prótesis influye mucho en el control del implante, por eso quizá los que nos dedicamos a la periodoncia somos tan insistentes en demandar que las prótesis se puedan desmontar. Las cementadas nos condicionan muchísimo para todo”.Dra. Legido: “El tipo de prótesis influye mucho en el control del implante, por eso quizá los que nos dedicamos a la periodoncia somos tan insistentes en demandar que las prótesis se puedan desmontar. Las cementadas nos condicionan muchísimo para todo”.

El mantenimiento periodontal es uno de los tratamientos que con más frecuencia se repite en las clínicas dentales de todo el mundo, pero no por ello es una labor sencilla o sin relevancia, al contrario. Las Dras. Ana Echeverría, directora de Clínica Dental Echeverría (Barcelona), y Berta Legido, directora de Formación de Vivanta San Francisco (Madrid), nos explican sus puntos de vista sobre las técnicas con mejores resultados, las particularidades del paciente implantológico, cómo realizar la gestión de citas y de qué manera se consigue el compromiso del paciente. Este debate arroja tips de actuación, recomendaciones para aquellos que empiezan y relevantes solicitudes a compañeros de otras áreas para que siempre tengan en cuenta el mantenimiento periodontal del paciente.

En materia de mantenimiento periodontal, ¿qué técnicas son las que hoy ofrecen mejores resultados a los pacientes?

Dra. Berta Legido. Todos los que nos dedicamos a la periodoncia o el mantenimiento de implantes seguimos, más o menos, el mismo protocolo y utilizamos las mismas técnicas. Un mantenimiento periodontal siempre lleva un protocolo: repasar la historia clínica, repasar sondaje, hacer radiografías… y la técnica de mantenimiento en sí conlleva control de placa, profilaxis, raspar en puntos donde hay inflamación, sangrado o calculo subgingival… Además de estas acciones, se pueden añadir procedimientos como puede ser el uso de aeropulidores o determinadas instrumentaciones que en algunos casos nos pueden ayudar en nuestro trabajo. Más allá de las técnicas, lo más importante en un mantenimiento es diagnosticar un posible inicio de una recidiva del problema que tenga el paciente: periodontal o periimplantario. Tenemos que estar atentos para intentar diagnosticarlo y poder tratarlo. 

Dra. Ana Echeverría. La clave del mantenimiento periodontal es ser capaz de identificar si hay salud o enfermedad. En las localizaciones que hay enfermedad, diagnosticaremos si es gingivitis o periodontitis. Cuando sea gingivitis, ya la estamos tratando en esa misma limpieza y otras técnicas adicionales que hará el doctor o el higienista. En el caso de que se identifiquen puntos con periodontitis, tiene que actuar el doctor tomando las consideraciones que sean necesarias para solventar ese punto en concreto. Al hilo de lo que apuntaba Berta sobre el uso de aeropulidores, es cierto que nos viene muy bien para muchos casos y aunque en mi clínica no tenemos tantos como higienistas están trabajando en cada momento, lo gestionamos para que en pacientes portadores de prótesis o implantes sí lo apliquemos dado que es beneficioso por lo que nos ofrece.

¿Qué particularidades tiene el paciente que porta implantes a la hora de hacer un mantenimiento periodontal?

Dra. Berta Legido. Hay muchos condicionantes que lo hacen un paciente especial. Los implantes y los tejidos periimplantarios no tienen las mismas capacidades de defensa que el tejido periodontal alrededor de un diente. Son muchísimo más susceptibles a la enfermedad, tienen peor respuesta a la inflamación. De manera muy simple, podemos decir que la infección pasa directamente al hueso. El tránsito de una simple inflamación, una mucositis, a una periimplantitis es rápido y tenemos que saber que es mucho más sencillo que pasar de una gingivitis a una periodontitis. Por lo tanto, uno de los principales condicionantes que tenemos en los pacientes de implantes es que necesitan un control si cabe más estricto y riguroso que los que no llevan implantes. Y cuantos más implantes, más control; cuanto más complejo sea el caso de implantes, mucho más complejo será el mantenimiento. Y una característica especial de este paciente es que hay que hacer radiografías con más frecuencia, porque como decíamos no es fácil diferenciar una mucositis de una periimplantitis, a no ser que esté ya supurando; hay un estado inicial que es muy difícil cribar si no lo hacemos con una radiografía. Como mensaje claro: en estos pacientes hay que hacer radiografías de manera programada, aunque no tengan ningún problema, al menos cada año. Las radiografías periapicales que son las que mejor señalan el problema.
Dra. Ana Echeverría. Totalmente de acuerdo con lo que indica Berta y añadiría que en estos pacientes cada vez más dedicamos tiempo a desmontar prótesis. En nuestro caso, somos una clínica de origen periodontal que desde hace unos años integra tratamientos multidisciplinares; por experiencia, sabemos que el paciente periodontal portador de implantes es susceptible de tener problemas alrededor de los mismos. Y conocemos que hay retos: por las características del efecto champiñón de la corona respecto al implante no siempre nos permite sondar adecuadamente y ahí podemos perder información, por tanto es muy importante la radiografía; de la misma manera, en muchos casos tampoco podemos entrar bien en la zona del implante, sobre todo si ya hemos perdido un poco de hueso. Nosotros, al igual que Berta en su clínica, intentamos identificar muy bien a los pacientes de riesgo a través de una serie de factores a tener en cuenta: historial, tabaco, higiene… En esos pacientes, por lo menos una vez al año, tenemos que desmontar las prótesis, pasar el Perio-Flow y limpiar la prótesis también. Con ello el paciente obtiene una sensación extra de limpieza y para nosotros, los dentistas, conseguimos una sensación extra de seguridad, de saber que lo estás haciendo bien.

Dra. Echeverría: “Dentro del ámbito odontológico, el periodoncista es sin duda el mejor comercial. Y si no lo eres, lo tienes que aprender porque necesitas una capacidad de convicción muy alta”. Dra. Echeverría: “Dentro del ámbito odontológico, el periodoncista es sin duda el mejor comercial. Y si no lo eres, lo tienes que aprender porque necesitas una capacidad de convicción muy alta”.
¿En estos pacientes de implantes aplican los protocolos de igual forma en todos los casos, independientemente del tipo de implante o prótesis que porte el paciente?

Dra. Berta Legido. El tipo de prótesis influye mucho en el control del implante, por eso quizá los que nos dedicamos a la periodoncia somos tan insistentes en demandar que las prótesis se puedan desmontar. Las cementadas nos condicionan muchísimo para todo, mientras que una prótesis atornillada la podemos desmontar cuando sea necesario. Por ejemplo, en una prótesis unitaria es raro que tengamos que desmontarla, ya que es bastante sencilla de controlar por el paciente y por nosotros, pero tenemos prótesis complicadísimas, no solo porque posiblemente el diseño no sea el adecuado, sino porque hay aspectos muy difíciles de controlar: a veces la emergencia de la cabeza del implante es muy profunda o porque a veces en implantes en sectores anteriores conviene que esté cubierta con seudobolsas; llegar ahí es prácticamente imposible para el paciente y para nosotros es muy difícil. Por eso es básico poder levantar la prótesis. Y la frecuencia del levantamiento dependerá, como decía Ana, de los factores de riesgo. La mayoría de los pacientes de implantes han tenido periodontitis y puede haber bolsas residuales que son reservorio de bacterias, así como otros factores como el tabaco, una mala higiene…, debemos contemplar los puntos de riesgo añadido. Es básico desmontar. Respecto a cómo hacerlo, en pacientes con prótesis completas superior e inferior, lo que nosotros hacemos es ir alternando para no cansar al paciente, una vez levantamos una y en la siguiente sesión la otra. La frecuencia depende del caso. Nosotros, los periodoncistas, tenemos que invertir en mantener la salud; si por no levantar la prótesis, a causa del tiempo que conlleva, el paciente va a perder un implante, no tendría sentido nuestro trabajo.

Dra. Ana Echeverría. Una de las ideas clave que tenemos que extraer de esta charla es que el mantenimiento se individualiza. No podemos dar una receta de revisiones cada seis meses en todos los casos. En los pacientes con implantes individualizamos mucho en función de todas estas variables que comentábamos. Un ejemplo de personalización consiste en identificar una prótesis sobre implantes difícil de higienizar y poder desmontarla parar abrir un poco las troneras y así poder pasar mejor el interdental; en el sector anterior, si estamos ante una sonrisa gingival, estamos mucho más limitados, pero en sectores posteriores muchas veces vemos que, con toda la buena intención, el diseño se ha hecho muy ajustado para que sea estético, pero no nos damos cuenta de que al hacerlo así estamos dificultando que el paciente tenga una buena higiene. Por tanto, debemos desmontar y esto te permite, de una manera sencilla, trabajar con una pequeña fresa para abrir un poco las troneras y que pasen los interdentales. 

Es un mensaje claro para los compañeros prostodoncistas.
Dra. Berta Legido. Comprendemos que estos compañeros tienen sus retos y que además el paciente pide una prótesis muy cerrada, que quede muy pegada a la encía, pero los periodoncistas sabemos que a las bacterias les da lo mismo lo pegada que la dejes. El asunto clave es que el paciente se pueda limpiar. 
Como decía Ana, tenemos una lucha continua con la prótesis y por eso necesitamos poder levantar las prótesis y tomarnos el tiempo para poder hacer troneras, si fuera necesario. Tambien hay una lucha constante con esas prótesis con faldones y recovecos que son casi imposibles de higienizar y, por lo tanto, mantener en condiciones. Además, otra de las ventajas de poder levantar la prótesis es el uso de aeropulidores, ahí sí ganamos mucho. 

El mantenimiento se suele hacer en una sesión, pero ¿cómo hacen para la gestión de las citas?, ¿qué tiempo se dedica al mantenimiento?, ¿cómo se coordina con otros tratamientos?

Dra. Ana Echeverría. Como decía, nosotros somos una clínica multidisciplinar en este momento, pero no lo hemos sido siempre y nuestro origen es de clínica periodontal; por ello, nuestro mayor volumen de pacientes es de tipo periodontal. Hay dos cuestiones que son muy relevantes y sobre las que deberíamos incidir para aquellos compañeros que quieren abrir un departamento de periodoncia. La primera es que el paciente debe irse siempre de la clínica con hora para la próxima cita, eso tiene que ser una norma. Hacerlo de esta manera permite realizar muy bien el seguimiento del caso, llamar unos días antes para recordar la vista o mandar un mensaje y, en caso de que el paciente falle, llamarlo ese mismo día o al siguiente para darle una nueva vista. En nuestra clínica, la vista de seguimiento la suele dar la higienista para no colapsar la recepción y el intervalo se decide en cada sesión, porque el paciente puede tener una frecuencia de seis meses pero si en una de ellas ves que ha tenido una recaída entonces le citas para dentro de tres o cuatro meses. Y otra cuestión relevante que en nuestro caso es norma es que todas las visitas se cierran con un tiempo de una hora. Es una visita quizá más larga que la realizada en otros centros, pero al hacerlo de esta manera evitamos tiempos muertos entre pacientes y unificamos por lo alto. No es un tiempo excesivo si tenemos en cuenta que en 60 minutos debemos diagnosticar, repasar la enseñanza de higiene oral que es fundamental, realizar la profilaxis, motivar y fidelizar. Y como apuntaba Berta, es fundamental hacer radiografías, no solo para evitar recaídas periodontales, sino también para ver problemas de otra índole: sobre todo caries. Esta hora de visita tiene mucho retorno, porque si en esos 10 minutos extra puedes hacer radiografías e identificar caries, obturaciones desbordantes o un empaste filtrado, eso significa, por supuesto, atender las necesidades del paciente, pero también trabajo para la clínica. En nuestro caso, hemos tenido una curva de trabajo ascendente desde que hemos alargado las visitas de mantenimiento periodontal de 45 minutos a una hora e introdujimos las radiografías por norma; entonces la conservadora se incrementó.

Dra. Berta Legido. Como en el caso de Ana, también nosotros partimos de una consulta que en un principio fue solo de periodoncia y después se ha ido haciendo multidisciplinar. Partíamos de citas de mantenimiento periodontal de una hora y lo seguimos haciendo así. Lo ha explicado muy bien Ana, hay que hacer todo lo necesario en ese tiempo y enseñar al paciente. No es una inversión en saco roto, al contrario, es una manera de que el paciente se sienta atendido y nos diferencie de los demás. Sabemos que hay muchas clínicas que no ofrecen este tipo de atención. Cuando trabajas de esta manera, el paciente lo valora y está fidelizado porque ha visto la diferencia. Hacemos muchas radiografías y eso supone tiempo, pero tenemos el objetivo de atender bien al paciente, lo que nos acarrea, además, nuevos trabajos. Y señalar también que hay que tener en cuenta que, aunque la higienista haga parte del trabajo, tú como doctor tienes que ver también al paciente, es un extra importantísimo para la calidad de la atención. Y, por supuesto, saber tener en cuenta los condicionantes del paciente, por ejemplo, hay pacientes que no viven en nuestra zona y cuando acuden a la consulta prefieren que les levanten las dos prótesis a la vez, entonces necesita una hora y media o dos; ahí demos ser flexibles y organizarlo para poder dar ese tiempo.

Dra. Ana Echeverría. Berta lo ha dicho muy bien: el doctor tiene que ver al paciente. En nuestra clínica lo tenemos como norma: el doctor tiene que ver al paciente mínimo una vez al año aunque no tenga nada nuevo; por supuesto, si hay un problema la presencia es continua. Un ejemplo: si un paciente viene para desmontar, paso yo primero y desmonto, luego la higienista hace la limpieza y finalmente me vuelvo a pasar para montar. Cada profesional se organizar según su clínica y sus pacientes, pero debemos tener claro que en una especialidad como la periodoncia nuestro trabajo nace de la prevención, no puedes escatimar en tiempo.

¿Estamos ante una corriente que quizá va en contra de la dinámica de otras áreas de la Odontología donde se fomenta el ahorro de tiempo?

Dra. Ana Echeverría. Es que hablamos de una enfermedad crónica. El paciente, acuda a tu clínica o a otra, siempre tendrá que volver para mantener la estabilidad de su enfermedad. ¿Qué hace que vuelva contigo? La atención de tu clínica, que vea que se le ofrecen todos los servicios que necesita y que se hace un seguimiento de su caso con la perspectiva de mantenerle sano a lo largo de toda su vida. Es este carácter crónico de la enfermedad marca la forma de enfocar el tratamiento. No tratamos un problema puntual.
Dra. Berta Legido. Desde el primer diagnóstico ya enfocamos al paciente en esa dirección. Aunque el paciente se someta a cirugías o tenga tratamientos complejos, siempre volverá. En esta especialidad un gran reto que tenemos que conseguir es el compromiso del paciente, si no lo tenemos no hacemos nada. Estamos para controlar su caso y ayudarle, pero tenemos que hacerle ver que es su problema y tiene que ser responsable del mismo. Hacerle partícipe es una forma de fidelizar.

¿Cómo se consigue esta fidelización? 

Dra. Ana Echeverría. Hay que ponerla en marcha desde el principio. En la primera visita o en la segunda, depende del caso, debes dejar un tiempo para explicar qué es ser un paciente periodontal. Cada uno tenemos nuestro discurso de compromiso y en él deben aparecer todas las palabras clave, de eso va a depender que el paciente se identifique como paciente periodontal y acepte que conlleva unas responsabilidades. Si el paciente no entiende esto, es muy poco probable que acuda a sus visitas de mantenimiento.

Dra. Berta Legido. No es fácil este compromiso, pero se consigue. Por mucho que queramos, no es divertido ir a consulta cada cuatro meses, pero si el paciente entiende desde el principio su problema, lo tenemos más sencillo. Tenemos a favor que nuestra especialidad es multifactorial. No es una bacteria que entra una vez, se trata con antibiótico y finaliza el problema. Al ser multifactorial, nosotros no vemos una boca sino un paciente; es una concepción médica. Esto exige implicación y el paciente ve que nos preocupamos por su salud general. Ese es un punto a nuestro favor a la hora de fidelizar al paciente, ya que le hablamos de tabaco, de ejercicio físico, de diabetes, de problemas cardiovasculares, reflejamos la relación bidireccional de la enfermedad periodontal con otras patologías. 

Dra. Ana Echeverría. Dentro del ámbito odontológico, el periodoncista es sin duda el mejor comercial. Y si no lo eres, lo tienes que aprender porque necesitas una capacidad de convicción muy alta. La conversión de tratamientos que consigue un periodoncista está por encima de la media de cualquiera de nuestros compañeros.

Dra. Berta Legido. No nos queda más remedio porque tenemos que convencer al paciente de una patología que muchas veces no se aprecia. 

Artículos relacionados

SECIB ha publicado la guía práctica clínica “Cirugía bucal en pacientes con trastornos de coagulación”. Tenemos la oportunidad de charlar con el director de este trabajo, el doctor Abel...


El Dr. Martín Laguna preside la 51ª edición de la Reunión Anual del Centro de Estudios Odontoestomatológicos de Valencia. Aunque no es valenciano, ni ejerce en esta región, sí se siente unido...


Sevilla acoge del 16 al 18 de mayo la primera reunión internacional que realizan conjuntamente la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial y la Sociedad Portuguesa de...


Según los datos recogidos de la Encuesta Europea de Salud, plasmados en el informe sobre los Retos del sector bucodental en España realizado por DONTE GROUP, dos terceras partes de la población...


Otros artículos

Fecha y lugar de celebración:  28 - marzo 1, 2024. 

Organizador: BeiDE

Descripción: Experiencia única de aprendizaje con el renombrado Dr. Urban, especialista en técnicas de regeneración ósea y líder indiscutible en el campo de la implantología. Se trata de un exclusivo curso teórico, práctico y de cirugía en vivo sobre regeneración avanzada de hueso y tejidos blandos en Implantología Dental.


Impartida en el Colegio de Dentistas de Álava, su objetivo de ayudar a mejorar la prescripción de antibióticos para tratar la enfermedad periodontal.


SECIB ha publicado la guía práctica clínica “Cirugía bucal en pacientes con trastornos de coagulación”. Tenemos la oportunidad de charlar con el director de este trabajo, el doctor Abel...


El CODES destaca su compromiso con la promoción de prácticas saludables entre la población asturiana.


La Sociedad Española de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (SEdO) reivindica el reconocimiento oficial de las especialidades odontológicas en España, un reconocimiento que en palabras del Dr. Juan...



 
 

 
 
 
 
 
 

Calendario / eventos

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Cursos